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急性冠脉综合征术后护理个案

一、患者基本情况

患者信息：男性，68岁，退休教师，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2。

主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴大汗、恶心、呕吐。

现病史：患者于入院前4小时无明显诱因出现胸骨后剧烈疼痛，呈压榨样，向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油片后症状无明显缓解。急诊查心电图示：V1-V5导联ST段抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）12.5ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）28ng/ml，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”，行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于左前降支（LAD）植入药物洗脱支架1枚。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制不佳（空腹血糖7.8-9.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5-13.8mmol/L）；否认吸烟、饮酒史。

家族史：父亲因“急性心肌梗死”于65岁去世。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回CCU时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状与体征：胸痛症状明显缓解，无胸闷、气促。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

伤口情况：右股动脉穿刺处敷料干燥，无渗血、渗液，局部无肿胀、压痛。

实验室及辅助检查：术后6小时复查cTnI15.2ng/ml（峰值），CK-MB35ng/ml；血常规、肝肾功能、电解质基本正常；血糖（随机）11.2mmol/L；凝血功能：INR1.1，APTT35s。心电图示：V1-V5导联ST段较术前回落50%。

（二）心理社会评估

患者因突发心梗及手术治疗，存在明显焦虑情绪，担心疾病预后及支架使用寿命。家属对疾病认知不足，对术后康复护理知识缺乏了解。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力。

（三）护理风险评估

心血管风险：术后早期可能出现支架内血栓形成、再发心肌缺血、心律失常（如室性早搏、室速、房颤）、心力衰竭等并发症。

出血风险：患者术后需双联抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛），存在穿刺部位出血、消化道出血、颅内出血等风险。

感染风险：术后卧床、留置静脉通路，存在肺部感染、尿路感染、穿刺部位感染风险。

跌倒/坠床风险：患者年龄较大，术后早期活动能力受限，存在跌倒风险。

血糖控制风险：患者糖尿病病史长，血糖控制不佳，术后应激可能导致血糖进一步升高。

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与心肌缺血、手术创伤有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛缓解或消失，疼痛评分≤3分。

护理措施：

疼痛监测：使用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每2小时评估1次，直至疼痛缓解。

药物干预：遵医嘱给予吗啡5mg皮下注射，必要时每4小时重复1次；或硝酸甘油静脉泵入，根据血压调整剂量。

非药物干预：指导患者采取舒适体位，如半卧位；给予心理安慰，缓解焦虑情绪；保持环境安静，减少刺激。

病情观察：密切观察患者胸痛性质、部位、持续时间及伴随症状，警惕再发心肌梗死。

（二）潜在并发症：出血，与抗凝、抗血小板治疗有关

护理目标：患者术后无明显出血并发症发生。

护理措施：

出血监测：密切观察患者意识、瞳孔、血压、心率变化，警惕颅内出血；观察穿刺部位有无渗血、血肿，每15-30分钟观察1次，持续2小时，之后每1小时观察1次，持续6小时；观察皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点；观察尿液、粪便颜色，警惕消化道出血。

用药护理：严格遵医嘱给予双联抗血小板药物（阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid），注意观察药物不良反应。

穿刺部位护理：术后穿刺侧肢体制动6小时，避免弯曲；沙袋压迫穿刺部位6小时；指导患者咳嗽、排便时按压穿刺部位，防止出血。

生活护理：指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，必要时给予缓泻剂；避免进食过硬、过热食物，防止消化道黏膜损伤。

（三）潜在并发症：心律失常，与心肌缺血、再灌注损伤有关

护理目标：患者术后无严重心律失常发生，或发生后能及时发现并处理。

护理措施：

心电监测：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，每小时记录1次。

心律失常识别：熟悉常见心律失常的心电图表现，如室性早搏、室速、房颤、房室传导阻滞等。

急救准备：备好除颤仪、临时起搏器、抢救药品（如利多卡因、胺碘酮、阿托品等），处于备用状态。

病情观察：观察患者有无头晕、黑矇、晕厥、胸痛等症状，及时发现心律失常。

（四）潜在并发症：