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老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的多学科协作个案护理

一、病例介绍

患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促3天”入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以白色泡沫痰为主，每年发作持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。近5年来症状逐渐加重，活动后气促明显，爬2层楼梯即感呼吸困难，曾多次因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”住院治疗。3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液由白色泡沫痰转为黄色脓性痰，量增多，伴明显气促，夜间不能平卧，遂急诊入院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析示pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L；胸部CT示双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺散在炎症。肺功能检查示FEV?/FVC52%，FEV?占预计值45%。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（GOLD4级）、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病（代偿期）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者存在明显的呼吸困难，呼吸频率增快，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，提示气道痉挛、分泌物增多及肺部感染。血气分析结果显示低氧血症和高碳酸血症，说明呼吸功能严重受损。

循环系统：心率增快，考虑与缺氧、呼吸困难导致的代偿性心率加快有关。目前血压正常，双下肢无水肿，提示心功能尚处于代偿期。

营养状况：患者因长期呼吸困难、食欲减退，存在营养不良风险。体重指数（BMI）为18.2kg/m2，低于正常范围，血清白蛋白32g/L，提示轻度低蛋白血症。

活动能力：患者日常活动明显受限，Barthel指数评分为65分，属于中度依赖，主要依赖他人协助完成穿衣、洗澡等活动。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，多次住院，对疾病预后感到担忧，存在焦虑、抑郁情绪。家属对疾病的认知不足，对患者的照顾存在一定压力。患者经济状况一般，担心医疗费用过高。

（三）疾病认知评估

患者及家属对慢性阻塞性肺疾病的病因、治疗方法、自我管理知识了解较少，缺乏长期规范治疗的意识。

三、护理问题

气体交换受损：与气道痉挛、分泌物增多、肺部感染及肺组织弹性减退有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力及气道痉挛有关。

焦虑：与呼吸困难、担心疾病预后及医疗费用有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、呼吸困难导致能量消耗增加有关。

活动无耐力：与缺氧、呼吸困难及营养不良有关。

知识缺乏：缺乏慢性阻塞性肺疾病的治疗、护理及自我管理知识。

四、护理目标

患者呼吸困难缓解，血气分析指标改善，PaO?维持在60mmHg以上，PaCO?逐渐降至正常范围。

患者能够有效咳出痰液，呼吸道通畅，肺部啰音减少或消失。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者营养状况改善，BMI达到正常范围，血清白蛋白水平提高。

患者活动耐力逐渐增强，能够独立完成日常生活活动。

患者及家属掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识和自我管理技能。

五、护理措施

（一）呼吸功能护理

氧疗护理：给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，维持PaO?在60mmHg以上。密切观察患者的意识状态、呼吸频率、节律及血氧饱和度变化，根据血气分析结果调整氧流量。告知患者及家属低流量吸氧的重要性，避免自行调节氧流量。

机械通气护理：患者入院后因呼吸困难加重，血气分析示PaCO?进行性升高，给予无创正压通气（NIPPV）治疗。护理人员密切观察呼吸机参数设置是否合适，包括吸气压力、呼气压力、呼吸频率等。观察患者的呼吸与呼吸机是否同步，有无人机对抗现象。定期监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数。保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3。腹式呼吸：患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻吸气，使腹部隆起，胸部保持不动；用口呼气，使腹部凹陷，尽量将气体呼出。每天训练3-4次，每次10-15分钟。

（二）呼吸道护理

体位引流：根据患者肺部病变部位，协助患者采取合适的体位进行引流。如病变位于肺上叶，取坐位或半坐位；病变位于肺中叶，取仰卧位，头低脚高；病变位于肺下叶，取俯卧位，头低脚高。引流时间每次15-20分钟，每天2-3次。引流过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率等情况，如有不适及时停止。

胸部物理治疗：