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脑梗塞患者护理个案

一、患者基本情况

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：患者2小时前早餐时突发左侧肢体无力，无法持物及行走，伴言语含糊、口角歪斜，无头痛、呕吐、意识障碍，家属急送我院急诊。头颅CT示“右侧基底节区脑梗塞”，遂以“急性脑梗塞”收入神经内科。

既往史：高血压病史15年（最高血压180/110mmHg），规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；无药物过敏史。

个人史：吸烟40年，每日20支；饮酒30年，每日白酒约100ml；退休工人，饮食偏咸油，缺乏运动。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP165/95mmHg；神志清楚，精神萎靡，言语含糊（Broca失语）；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；NIHSS评分12分（意识1分、凝视1分、面瘫2分、上肢肌力3分、下肢肌力3分、语言2分）。

辅助检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞62%；

生化：血糖9.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L；

头颅MRI：右侧基底节区新发脑梗塞灶，累及内囊膝部及后肢。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：右侧基底节区梗塞导致左侧肢体运动障碍（肌力2级）、言语障碍（Broca失语，能理解简单指令但无法清晰表达）、吞咽功能（洼田饮水试验3级，饮水时呛咳）。

循环与代谢：高血压未达标（BP165/95mmHg），血糖、血脂异常，提示血管病变风险高。

生活自理能力：Barthel指数评分25分（进食5分、穿衣0分、洗澡0分、如厕5分、行走0分、上下楼梯0分、控制大便10分、控制小便5分），属于重度依赖。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发肢体瘫痪、无法说话，出现焦虑、抑郁情绪（汉密尔顿抑郁量表评分18分，中度抑郁），拒绝配合康复训练。

家庭支持：家属（配偶）对疾病认知不足，担心护理负担，缺乏康复护理知识。

社会资源：退休医保覆盖，但社区康复资源未了解，需后续链接。

三、主要护理问题

护理问题

相关因素

预期目标

1.躯体活动障碍

脑梗塞致左侧肢体肌力下降

患者左侧肢体肌力逐步提升至4级以上，能借助辅助器具行走

2.语言沟通障碍

Broca失语（运动性失语）

患者能通过简单语言、手势或文字表达需求，沟通能力改善

3.吞咽障碍

面神经及舌咽神经功能受损

患者吞咽功能改善，洼田饮水试验≤2级，无呛咳、误吸发生

4.焦虑/抑郁

疾病突发、生活自理能力丧失、沟通困难

患者情绪稳定，焦虑抑郁评分降至轻度，主动配合治疗康复

5.有皮肤完整性受损风险

长期卧床、肢体活动障碍、营养不良风险

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生

6.知识缺乏

对脑梗塞病因、康复护理、二级预防知识不了解

患者及家属掌握疾病相关知识，能复述康复训练方法及用药注意事项

四、护理措施与实施

（一）躯体活动障碍护理

目标：预防并发症，促进肢体功能恢复。

体位管理：

急性期（发病1-3天）：保持良肢位摆放，防止关节挛缩：

仰卧位：左侧肩下垫软枕，使肩关节外展15°-30°，肘关节伸直，腕关节背伸30°，手指伸展；左侧髋部垫软枕，膝关节屈曲15°-20°，足底垫足托防止足下垂。

健侧卧位：左侧上肢前伸，肩关节外展，肘关节屈曲，腕指伸展；左侧下肢屈髋屈膝，置于软枕上，避免压迫患侧。

每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦受损。

康复训练（分阶段）：

急性期（1-7天）：被动运动为主，每日2次，每次30分钟。包括左侧肢体关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）的屈伸、旋转活动，每个关节活动10-15次，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉。

恢复期（7天后）：主动运动+辅助运动，如：

床上桥式运动：指导患者仰卧，双腿屈曲，抬高臀部，每次保持5秒，重复10-15次，每日3组（增强核心肌群力量）；

坐起训练：从30°半卧位逐步过渡到90°坐位，每次保持10-15分钟，每日3次（预防体位性低血压）；

站立训练：在康复师指导下，借助平行杠练习站立，初始每次5分钟，逐步延长至30分钟（增强下肢负重能力）。

并发症预防：

深静脉血栓（DVT）：每日评估下肢肿胀情况，穿弹力袜，遵医嘱皮下注射低分子肝素，鼓励患者主动活动健侧肢体。

（二）语言沟通障碍护理

目标：建立有效沟通方式，恢复语言功能。

沟通技巧指导：

使用简单、清晰的短句（如“喝水吗？”“疼吗？”），配合手势、表情或图片卡（如食物、厕所、疼痛的图片）；

鼓励患者用点头/摇头、手指指认或书写（若右手功能正常）表达需求；

耐心倾听，避免打断，给予足够