腰椎滑脱术后的护理查房.docVIP

腰椎滑脱术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

床号：骨科二区3床

住院号：2025120103

诊断：腰椎滑脱症（L4/5Ⅱ度）、腰椎管狭窄症

手术日期：2025年12月15日

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术（L4/5）

二、病情回顾

患者因“反复腰痛伴左下肢麻木、间歇性跛行3年，加重1月”入院。术前腰椎MRI示L4椎体向前Ⅱ度滑脱，相应节段椎管狭窄，神经根受压。12月15日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，术中出血约300ml，未输血，术后安返病房。术后予头孢唑林钠预防感染、甘露醇脱水消肿、甲钴胺营养神经、低分子肝素钙预防血栓等治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口与引流情况

伤口：腰背部正中切口长约12cm，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿，伤口疼痛评分（VAS）：2分（静息时），4分（翻身时）。

引流管：留置1根负压引流管，引流液呈淡红色，量约80ml（术后24小时累计量），引流管通畅，固定妥善。

（三）神经功能评估

下肢感觉：双下肢皮肤感觉对称，左下肢麻木感较术前明显减轻。

下肢肌力：左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ级，较术前无明显变化。

反射：双侧膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。

括约肌功能：自主排尿通畅，无尿潴留，大便未解（术后禁食水后首次进食，时间较短）。

（四）体位与活动能力

体位：平卧硬板床，轴线翻身，翻身时需家属协助，翻身角度约45°。

活动：绝对卧床休息，可自行进行踝泵运动（每小时10-15次），双下肢直腿抬高训练（每次抬高30°-45°，维持5秒，每组10次，每日3组）。

（五）疼痛管理

疼痛部位：腰背部伤口处、左下肢残留麻木感。

疼痛性质：伤口处为钝痛，翻身时加重；左下肢为针刺样麻木感。

疼痛干预：遵医嘱予口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛控制效果可，患者对疼痛耐受度良好。

（六）心理状态

患者情绪稳定，对术后恢复有信心，但因长期卧床存在轻微焦虑，担心术后康复效果及住院时间。

（七）营养与睡眠

营养：术后第1天已过渡至半流质饮食，食欲可，进食粥、蛋羹等，每日饮水量约1500ml。

睡眠：夜间睡眠约6小时，受伤口疼痛及翻身影响，睡眠质量一般。

（八）并发症风险评估

根据骨科术后并发症风险评估表，患者存在以下风险：

深静脉血栓：中风险（年龄50岁，手术时间1小时，卧床时间长）。

压疮：中风险（Braden评分18分，因卧床活动受限）。

肺部感染：低风险（无慢性肺部疾病史，可自主有效咳嗽）。

四、护理问题与护理措施

基于上述评估，目前存在的主要护理问题及对应措施如下：

护理问题

护理措施

目标

1.疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关

-评估疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，观察用药效果。

-指导患者翻身时保持轴线翻身，避免伤口牵拉。

-采用听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

患者VAS评分≤3分，能耐受日常活动。

2.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关

-每2小时协助轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作。

-保持床单位清洁干燥，使用气垫床减少局部受压。

-每日温水擦浴，按摩骨隆突处（如骶尾部、足跟），促进血液循环。

住院期间无压疮发生。

3.有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、血液高凝状态有关

-遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射qd。

-指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次）、股四头肌等长收缩训练（每组10次，每日3组）。

-观察双下肢有无肿胀、疼痛，测量腿围（每日同一时间测量膝上15cm、膝下10cm腿围）。

住院期间无深静脉血栓发生。

4.知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及出院后自我护理知识

-向患者及家属讲解术后康复锻炼的重要性及方法，如踝泵运动、直腿抬高训练、腰背肌功能锻炼的时间节点。

-发放康复手册，演示正确的翻身、起床方法。

-强调出院后避免弯腰、负重、久坐久站等注意事项。

患者及家属能复述康复锻炼要点，掌握正确的自我护理方法。

5.焦虑：与担心术后恢复效果有关

-多与患者沟通，耐心解答疑问，介绍成功案例，增强其信心。

-鼓励家属参与护理，给予情感支持。

-指导患者进行深呼吸、放松训练，缓解焦虑情绪。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗护理。

五、护理措施落实情况

（一）疼痛管理

已遵医嘱予塞来昔布胶囊口服，患者VAS评分控制在2-4分，疼痛耐受良好。

翻身时使用翻身枕，保持脊柱中立位，避免伤口牵拉，患者未诉明显不适。

（二）皮肤护理

每2小时协助轴线翻身1次，翻身记录单记录完整。

床单位清洁干燥，骶尾部皮肤完整，无发红。

（三）血栓预防

已