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病历质控评分标准与考核细则2026版

总则

一、制定目的与依据

为进一步规范医疗机构病历书写与管理行为，强化医疗质量安全管控，保障医患双方合法权益，提升病历书写的真实性、规范性、完整性与逻辑性，贴合当前医疗信息化发展趋势，依据国家医疗质量安全相关管理规范、病历书写基本准则、电子病历应用管理要求及医疗机构质控管理相关规定，结合临床诊疗实际工作开展情况，制定本《病历质控评分标准与考核细则2026版》（以下简称“本细则”）。本细则是各级医疗机构开展病历质量自查、院级质控、科室考核及专项督查的核心依据，适用于全院所有临床科室、医技科室、护理单元及从事病历书写、审核、归档、管理的全体医务人员。

二、核心适用范围

本细则覆盖医疗机构全类型病历，包括住院运行病历、出院归档病历、门（急）诊病历、日间手术病历、留观病历、特殊诊疗病历（如介入治疗、内镜诊疗、无痛诊疗等），同时涵盖电子病历、纸质病历两种载体形式。无论何种病历类型、何种载体，均需严格遵循本细则开展质控与考核，确保全院病历质量管控标准统一、流程规范、尺度一致。

三、质控核心原则

病历质控工作始终坚守五项核心原则，贯穿病历书写、审核、修改、归档全流程。一是真实性原则，病历内容必须客观、准确反映患者诊疗全过程，严禁虚构、篡改、隐匿、销毁病历资料，所有记录需与诊疗行为、医嘱执行、检查结果完全匹配；二是及时性原则，各类病历记录需严格按照诊疗时限要求