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农村留守儿童心理辅导需求调查问卷模板

亲爱的同学：

你好！为了更好地了解大家的心理状况，帮助大家健康成长，我们开展了这次调查。你的回答对于我们非常重要，请你根据实际情况认真填写。本问卷采用匿名形式，我们会严格保密你的信息，请你放心作答。

一、基本信息

1.你的性别是？

A.男

B.女

2.你的年龄是？

A.68岁

B.911岁

C.1214岁

D.1516岁

3.你所在的年级是？

A.小学一、二年级

B.小学三、四年级

C.小学五、六年级

D.初中一、二年级

E.初中三年级

4.你目前和谁一起生活？

A.祖父母/外祖父母

B.其他亲戚

C.独自生活

二、家庭情况

1.你的父母外出打工多久回一次家？

A.半年以内

B.半年到一年

C.一年以上

D.很久都不回来

2.父母与你联系的频率是？

A.每天都联系

B.每周联系12次

C.每月联系12次

D.很少联系

3.你希望父母多久联系你一次？

A.每天

B.每周

C.每半个月

D.每月

4.你觉得父母不在身边，对你的生活影响大吗？

A.非常大，很多事情都没人帮忙

B.有点大，有些事情自己处理不好

C.影响不大，自己可以应付

D.没有影响，习惯了

三、学习情况

1.你对自己的学习成绩满意吗？

A.非常满意

B.比较满意