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脑出血患者急性期个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日14:30

入院科室：神经外科

诊断：右侧基底节区脑出血（约35ml）、高血压病3级（极高危）、肺部感染

二、病情概述

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。家属代诉患者于入院当日12:00在家中无明显诱因出现左侧肢体活动障碍，无法站立行走，伴言语含糊，口角向右歪斜，无呕吐、抽搐及意识障碍。急诊头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约35ml。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期不规则服用“硝苯地平缓释片”，未规律监测血压。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，精神差，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分）。

三、护理评估

（一）生理评估

神经系统：患者神志清楚，定向力正常，但存在言语功能障碍（运动性失语），左侧肢体运动功能障碍，肌力2级，无法自主翻身及移动。

循环系统：血压偏高（165/95mmHg），心率、心律正常，无胸闷、胸痛等不适。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，SpO?95%（未吸氧状态）。

消化系统：肠鸣音正常，无恶心、呕吐，入院后未进食。

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液颜色清亮，24小时尿量约1800ml。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮风险，但因肢体活动障碍需警惕。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致肢体功能障碍和言语障碍，出现焦虑、烦躁情绪，对疾病预后担忧。家属对疾病认知不足，存在紧张、恐惧心理。

（三）辅助检查评估

头颅CT：右侧基底节区脑出血，出血量约35ml。

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例85%，提示存在感染。

血生化：血糖6.8mmol/L，肝肾功能、电解质正常。

凝血功能：正常。

四、护理问题

有再出血的风险：与血压控制不佳、情绪激动有关。

躯体活动障碍：与脑出血导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑出血导致运动性失语有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：与对脑出血疾病认知不足、康复训练知识缺乏有关。

五、护理措施

（一）病情观察与监测

生命体征监测：持续心电监护，每30分钟测量血压、心率、呼吸、SpO?，密切观察意识、瞳孔变化，GCS评分每小时评估1次，发现异常及时报告医生。

颅内压监测：遵医嘱使用甘露醇脱水降颅压，观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现。

并发症观察：观察患者有无肺部感染、尿路感染、深静脉血栓等并发症的早期症状，如发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、下肢肿胀等。

（二）体位护理

急性期体位：绝对卧床休息，床头抬高15°~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

肢体摆放：左侧肢体保持功能位，肩外展50°~70°，肘屈曲90°，腕背伸30°~45°，手指伸展，拇指外展；髋、膝关节屈曲20°~30°，踝关节背伸90°，防止足下垂。

翻身护理：每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止再出血。翻身时可使用软枕支撑身体，保持舒适体位。

（三）用药护理

降压药物：遵医嘱使用乌拉地尔静脉泵入，严格控制血压在140~160/90~100mmHg之间，避免血压过低导致脑灌注不足。用药过程中密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量。

脱水药物：甘露醇250ml快速静脉滴注，每6小时1次，滴注时间控制在30分钟内。观察患者有无电解质紊乱、肾功能损害等不良反应。

抗感染药物：头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次，观察患者体温、血常规变化及药物过敏反应。

营养神经药物：甲钴胺0.5mg肌肉注射，每日1次，促进神经功能恢复。

（四）饮食护理

急性期饮食：发病后24小时内禁食，24小时后如无呕吐、应激性溃疡等并发症，可给予流质饮食，如米汤、菜汤等。

恢复期饮食：逐渐过渡到半流质饮食、软食，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜、水果等，避免辛辣刺激性食物。

进食方式：患者存在运动性失语，无法自主进食，需给予鼻饲饮食。鼻饲前检查胃管位置，确认在胃内后方可注入食物，每次鼻饲量不超过200ml，温度38℃~40℃，间隔时间不少于2小时。鼻饲后用温水冲洗胃管，防止堵塞。

（五）康复护理

肢体功能康复：

被动运动：每日进行左侧肢体被动运动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等运动，每个关节活动3~5次，每次10~15分钟，防止关节僵硬、肌肉萎缩