腰间盘手术后的病人护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

入院日期：2025年10月15日

手术日期：2025年10月18日

手术方式：腰椎后路椎间盘髓核摘除术（L4/5节段）

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

主诉：反复腰痛伴左下肢放射性疼痛3年，加重1周。

患者因长期驾驶货车久坐，腰部负重较大，3年前出现腰痛，休息后可缓解，未予重视。1周前搬重物后症状加重，左下肢麻木、疼痛放射至小腿外侧，行走困难，遂来院就诊。腰椎MRI提示“L4/5椎间盘突出，神经根受压”，经保守治疗无效后行手术治疗。

二、病情观察与评估

（一）术前评估

症状体征

腰痛：VAS评分7分（静息时5分，活动时8分）。

神经功能：左下肢直腿抬高试验阳性（30°），左足背伸肌力4级，感觉减退。

生活能力：因疼痛导致翻身、行走困难，需他人协助。

辅助检查

腰椎MRI：L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧L5神经根。

腰椎X线：腰椎生理曲度变直，L4/5椎间隙狭窄。

（二）术后即时观察

生命体征

术后2小时内每30分钟监测血压、心率、呼吸，平稳后改为每小时1次。

体温：术后6小时体温37.8℃（吸收热），予物理降温后恢复正常。

伤口情况

切口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引流液呈淡红色，量约150ml（术后24小时）。

神经功能

左下肢疼痛明显缓解（VAS评分3分），直腿抬高试验改善至60°，足背伸肌力恢复至5级，感觉障碍减轻。

（三）术后恢复期评估（术后3-7天）

疼痛管理

术后3天：VAS评分2-3分，予口服非甾体抗炎药（如塞来昔布）控制。

术后7天：疼痛基本消失，偶有腰部酸胀感。

活动能力

术后第2天：佩戴腰围协助下床边坐起，无头晕、恶心等不适。

术后第3天：站立5分钟后缓慢行走，步态平稳。

术后第5天：可独立完成翻身、坐起、行走等动作。

并发症预防

下肢深静脉血栓（DVT）：术后第1天开始使用间歇充气加压装置，鼓励踝泵运动，未发生DVT。

压疮：每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，皮肤完好。

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关

护理目标：患者术后3天内疼痛VAS评分≤3分，7天内基本缓解。

护理措施：

体位护理

术后6小时去枕平卧，轴线翻身（保持头、颈、躯干一致），避免腰部扭曲。

术后第2天可侧卧（垫软枕于腰背部），减轻伤口张力。

药物干预

遵医嘱予静脉镇痛泵（芬太尼+氟比洛芬酯）持续镇痛48小时。

48小时后改用口服塞来昔布（200mgbid），必要时加用肌肉松弛剂（如乙哌立松）。

非药物镇痛

指导患者进行腹式呼吸、渐进性肌肉放松训练，转移注意力。

局部冷敷（术后48小时内）减轻水肿，48小时后改为热敷促进血液循环。

（二）有跌倒的风险：与术后活动能力下降、体位性低血压有关

护理目标：患者住院期间无跌倒事件发生。

护理措施：

环境管理

病房地面保持干燥，清除障碍物，床栏拉起，呼叫器置于患者随手可及处。

体位转换指导

指导患者“三步起床法”：平躺→侧卧→用手臂支撑坐起→双腿下垂床边。

首次下床时需护士协助，监测血压变化，避免体位性低血压。

辅助工具使用

术后佩戴腰围（硬质）3个月，活动时使用助行器，减少腰部负重。

（三）知识缺乏：与对术后康复锻炼及注意事项不了解有关

护理目标：患者及家属掌握术后康复要点及自我护理方法。

护理措施：

健康教育

发放《腰椎术后康复手册》，图文并茂讲解康复步骤。

每日床边示范康复动作，如踝泵运动、直腿抬高训练、腰背肌锻炼等。

个性化指导

根据患者职业（货车司机），重点强调避免久坐、弯腰搬重物等禁忌。

指导家属协助患者进行日常生活活动，如穿衣、洗漱时保持腰部直立。

四、康复指导

（一）早期康复（术后1-2周）

床上锻炼

踝泵运动：每小时10次，促进下肢血液循环。

直腿抬高训练：每次抬高30°-60°，维持10秒，每组10次，每日3组。

腰背肌等长收缩：仰卧位，收缩腰背部肌肉，维持5秒，每组10次，每日3组。

下床活动

佩戴腰围，每日下床活动2-3次，每次10-15分钟，避免久站久坐。

（二）中期康复（术后3-8周）

腰背肌强化训练

五点支撑法：仰卧位，双肘、双脚、头部支撑床面，抬起臀部，维持10秒，每组10次，每日3组。

小飞燕：俯卧位，头部、胸部、腿部同时抬起，维持5秒，每组5次，每日2组（逐渐增加）。

日常生活能力训练

学习正确的坐姿（腰部靠垫支撑，膝盖与髋关节同高）、站姿（挺胸抬头，收腹提臀）。

练习缓慢行走、上下楼梯（一步一阶，避免弯腰）。

（三）后期康复（术后2-3个月）

功能恢复训练

逐渐增加腰背肌锻炼强度，如增加小飞燕的维持时间至20秒。

进行核心肌群训练，如平板支撑（从30秒开始，逐渐延长至1分钟）。

职业回归准备

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