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乳腺癌全切术后的护理个案.doc

乳腺癌改良根治术后个案护理报告

一、病例概况

患者基本信息：李女士，48岁，已婚，育有1子，无吸烟饮酒史，家族中母亲曾患卵巢癌。

主诉：发现左乳无痛性肿块3个月，伴左腋下淋巴结肿大1周。

诊断：左乳浸润性导管癌（ⅡB期，T2N1M0，ER(+)、PR(+)、HER-2(-)）。

治疗方案：于2025年10月15日在全麻下行左乳改良根治术（切除左侧乳房+腋窝淋巴结清扫），术后病理提示切缘阴性，腋窝淋巴结转移1/12。术后拟行AC-T方案辅助化疗（多柔比星+环磷酰胺→紫杉醇）及内分泌治疗（他莫昔芬）。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口与引流：左胸壁可见长约15cm手术切口，敷料干燥无渗血；左腋下及胸骨旁各留置1根负压引流管，引流液呈淡红色血性，术后24小时引流量约180ml，引流管通畅固定良好。

肢体功能：左上肢轻度肿胀（臂围较右上肢增粗1.5cm），主动活动受限，仅能完成屈肘30°、外展15°动作，被动活动时诉伤口牵拉痛（VAS评分4分）。

疼痛管理：术后予静脉自控镇痛泵（PCA），持续背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。患者诉静息时伤口隐痛（VAS评分2分），活动时疼痛加重（VAS评分4-5分）。