压疮采取的护理个案.docVIP

一例老年长期卧床患者Ⅲ期压疮的个案护理

一、病例介绍

患者男性，82岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫伴卧床10个月，骶尾部皮肤破溃1周”入院。患者既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，长期口服降压药及胰岛素皮下注射控制血糖。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，体重52kg，BMI18.5kg/m2。骶尾部可见一约4cm×5cm大小的Ⅲ期压疮，创面基底呈暗红色，可见黄色腐肉及少量脓性分泌物，周围皮肤红肿，触痛明显。实验室检查：血红蛋白92g/L，血清白蛋白28g/L，空腹血糖8.5mmol/L。

二、护理评估

（一）压疮风险评估

采用Braden压疮风险评估量表对患者进行评估，得分10分（极高度风险），具体评估维度及得分如下：

感知能力：2分（对疼痛刺激有反应，但不能表达不适）

潮湿程度：1分（皮肤持续潮湿）

活动能力：1分（完全卧床）

移动能力：1分（完全不能移动）

营养状况：2分（摄入不足，血清白蛋白30g/L）

摩擦力和剪切力：3分（有潜在风险，需协助翻身）

（二）创面评估

根据NPUAP/EPUAP压疮分类系统，该患者压疮为Ⅲ期，具体表现为：

创面深度：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。

创面基底：60%为红色肉芽组织，30%为黄色腐肉组织，10%为黑色坏死组织。

渗液情况：中等量黄色脓性渗液，伴有异味。

周围皮肤：红肿，皮温升高，触痛明显，提示存在局部感染。

（三）全身状况评估

患者存在低蛋白血症、贫血及血糖控制不佳等问题，这些因素均会影响创面愈合。同时，长期卧床导致患者活动量减少，胃肠蠕动减慢，食欲下降，进一步加重营养不良。

三、护理诊断

基于上述评估，确定以下护理诊断：

皮肤完整性受损：与长期卧床、局部组织受压、营养不良及感染有关。

营养失调：低于机体需要量：与摄入不足、代谢紊乱及疾病消耗有关。

感染风险：与创面暴露、机体抵抗力下降有关。

活动无耐力：与肢体偏瘫、体力下降有关。

焦虑：与疾病恢复缓慢、生活不能自理有关。

四、护理目标

短期目标（1-2周）：

控制创面感染，渗液量减少，异味消失。

患者营养状况改善，血清白蛋白升至30g/L以上。

患者及家属掌握压疮预防及护理的基本知识。

长期目标（4-6周）：

创面肉芽组织生长良好，逐渐缩小至愈合。

患者皮肤完整性恢复，未发生新的压疮。

患者肢体功能有所改善，能在床上进行简单活动。

五、护理措施

（一）创面局部护理

1.清创处理

采用机械清创联合自溶清创的方法清除创面坏死组织：

机械清创：用生理盐水冲洗创面后，用无菌剪刀剪去明显坏死的组织。

自溶清创：使用水胶体敷料覆盖创面，利用敷料的保湿作用促进坏死组织软化、溶解，每3-5天更换一次敷料。

2.感染控制

局部用药：根据创面分泌物培养及药敏试验结果，选择敏感抗生素（如莫匹罗星软膏）涂抹创面，每日2次。

全身用药：遵医嘱静脉输注抗生素，控制感染扩散。

渗液管理：使用吸收性敷料（如藻酸盐敷料）吸收创面渗液，保持创面湿润但不浸渍，根据渗液量调整更换频率（每日1-2次）。

3.创面保护

选择合适的敷料：根据创面分期及渗液情况选择敷料，如在清创期使用水胶体敷料，肉芽生长期使用泡沫敷料，上皮形成期使用透明敷料。

避免局部受压：使用气垫床、水垫等减压装置，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。

（二）营养支持护理

饮食指导：

给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。

对于食欲不佳的患者，可采用少量多餐的方式，必要时给予胃肠内营养制剂。

营养监测：

每周监测血清白蛋白、血红蛋白及血糖水平，根据结果调整饮食方案。

记录患者每日进食量，评估营养摄入情况。

（三）体位护理

翻身技巧：

采用30°侧卧翻身法，避免90°侧卧，防止局部组织受压。

翻身时将患者身体抬起，再移动位置，避免皮肤与床面摩擦。

体位垫使用：

在患者背部、臀部、足跟等骨隆突处放置软枕或海绵垫，减轻局部压力。

对于肢体偏瘫的患者，将患肢保持功能位，防止关节畸形。

（四）心理护理

沟通交流：

每天与患者及家属沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。

鼓励患者表达内心感受，耐心解答其疑问。

健康教育：

向患者及家属讲解压疮的发生原因、治疗过程及预后，增强其治疗信心。

指导家属参与患者的护理过程，如协助翻身、皮肤清洁等，提高患者的自我价值感。

（五）功能锻炼

肢体被动运动：

每日为患者进行肢体被动运动，包括关节屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟。

运动时动作轻柔，避免过度用力导致关节损伤。

主动运动指导：

鼓励患者进行主动运动，如握拳、抬腿等，根据患者的体力情况逐渐增加运动强度和时间。

对于肢体偏瘫的患者，可采用Bobath技