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心脏血栓患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：活动后胸闷、气促1周，加重伴左侧肢体麻木2小时

既往史：高血压病史15年（血压最高180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片）、2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）、高脂血症5年。

诊断：

急性心肌梗死（下壁）

心源性脑栓塞（左侧大脑中动脉供血区）

心腔内血栓形成（经胸超声心动图提示左心室附壁血栓，大小约2.5cm×1.8cm）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧2L/min）。

心血管系统：心前区无隆起，心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。双下肢无水肿。

神经系统：左侧肢体肌力3级（上肢抬举困难，下肢可平移），右侧肌力5级，左侧巴氏征阳性，左侧偏身感觉减退。

实验室检查：

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28ng/mL，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（均升高）。

凝血功能：D-二聚体3.2mg/L（↑），凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.05。

血糖：空腹血糖8.9mmol/L（↑），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（↑）。

（二）心理社会评估

患者因突发肢体活动障碍，担心预后及生活质量，出现焦虑情绪，夜间睡眠差。家属对疾病认知不足，存在紧张和担忧。

（三）风险评估

血栓风险：CHA?DS?-VASc评分（房颤患者卒中风险评分，本例用于评估心源性血栓风险）：7分（充血性心衰、高血压、糖尿病、年龄≥75岁、血管疾病各1分，卒中史1分），提示极高危。

出血风险：HAS-BLED评分（出血风险评分）：3分（高血压、肾功能异常、出血史各1分），提示高危。

三、护理问题

基于评估结果，确定以下护理问题：

心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降、心腔内血栓形成有关。

躯体活动障碍：与脑栓塞导致左侧肢体肌力下降有关。

有出血的风险：与抗凝治疗、高血压、糖尿病导致血管脆性增加有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：与对疾病治疗、康复及预防复发知识不了解有关。

四、护理措施

（一）心功能维护与血栓预防

体位与活动管理

急性期（入院1-3天）：绝对卧床休息，床头抬高15-30°，减少心肌耗氧量。

病情稳定后（4-7天）：协助患者床上翻身、四肢被动活动，避免长时间卧床导致血栓加重。

用药护理

抗凝治疗：遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每12小时1次；华法林2.5mg口服，每日1次。定期监测INR（目标值2.0-3.0），根据结果调整华法林剂量。

改善心肌供血：硝酸甘油静脉泵入（5-10μg/min），注意监测血压变化，避免低血压。

控制血压血糖：硝苯地平控释片30mg口服，每日1次；胰岛素皮下注射（三餐前短效胰岛素+睡前长效胰岛素），监测血糖（空腹及三餐后2小时），目标血糖4.4-7.8mmol/L。

病情监测

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压变化，警惕心律失常（如房颤）及心力衰竭加重。

每日复查凝血功能（INR、PT），观察皮肤黏膜、牙龈、消化道有无出血征象（如瘀斑、黑便）。

（二）躯体活动障碍护理

早期康复干预

急性期（发病1周内）：协助患者进行左侧肢体被动运动（如关节屈伸、肌肉按摩），每日2次，每次20分钟，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

恢复期（发病1周后）：指导患者进行主动运动，如床上坐起、床边站立、步行训练（需家属或护士陪同），逐渐增加活动量。

安全护理

床栏防护，防止坠床。

协助患者转移时使用辅助工具（如轮椅、助行器），避免左侧肢体过度用力。

保持床单位平整，预防压疮。

（三）出血风险防控

用药观察

严格遵医嘱调整抗凝药物剂量，避免自行增减。

观察有无出血倾向：如皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等，一旦发现立即报告医生。

生活护理

指导患者使用软毛牙刷，避免用力刷牙；避免挖鼻、用力排便。

静脉穿刺时尽量选择小号针头，拔针后延长按压时间（5-10分钟）。

（四）心理护理

情绪支持

与患者及家属沟通，解释疾病治疗过程及预后，缓解焦虑情绪。

鼓励患者表达内心感受，给予心理安慰和支持。

睡眠管理

创造安静舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予镇静药物（如唑吡坦）。

（五）健康教育

疾病知识

向患者及家属讲解心肌梗死、心源性脑栓塞的病因、治疗及预防复发的重要性。

强调抗凝治疗的必要性，告知不可随意停药或调整剂量。

饮食指导

低盐（＜5g/d）、低脂、低糖饮食，避免辛辣刺激性食物。

多吃富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果），保持大便通畅。

康复指