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直肠癌术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：62岁

住院号：2025061234

床号：胃肠外科3床

诊断：直肠中分化腺癌（pT3N1M0，ⅢB期）

手术日期：2025年12月18日

手术方式：腹腔镜辅助直肠癌根治术（Dixon术）+末端回肠预防性造口术

查房日期：2025年12月25日（术后第7天）

查房人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX

二、病情摘要

患者因“便血伴排便习惯改变3个月”入院，肠镜活检提示直肠中分化腺癌，术前完善相关检查后于12月18日在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌根治术+末端回肠预防性造口术。术后予禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗。目前患者生命体征平稳，造口功能良好，拟于近期拔除盆腔引流管并逐步过渡至肠内营养。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）症状与体征

切口情况：腹部正中切口长约8cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿、硬结，愈合良好。

引流管情况：

盆腔引流管：引流出淡血性液体约50ml/日，量逐渐减少，无浑浊或异味。

造口情况：末端回肠造口位于右下腹，黏膜呈粉红色，湿润有光泽，造口底盘与皮肤贴合紧密，无渗漏，周围皮肤完整无红肿。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者主诉切口轻微疼痛，评分为2分，可耐受，未使用止痛药物。

饮食与营养：术后第5天开始经口少量饮水，无腹胀、腹痛等不适，目前予肠内营养制剂（能全力）500ml/d，分次口服。

心理状态：患者对造口护理存在焦虑，担心术后生活质量受影响，经心理疏导后情绪较稳定。

（三）实验室检查

血常规：白细胞计数5.6×10?/L，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10?/L。

生化指标：白蛋白35g/L，电解质正常，肝肾功能无异常。

四、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术切口刺激有关

护理措施：

体位护理：指导患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。

疼痛评估：每4小时评估一次疼痛程度，记录NRS评分，观察疼痛性质及伴随症状。

非药物镇痛：通过听音乐、深呼吸等方式分散注意力，必要时予腹部热敷（温度≤50℃）缓解肌肉紧张。

药物干预：若疼痛评分≥4分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察用药效果。

效果评价：患者疼痛评分维持在2分以下，未影响睡眠及活动。

（二）焦虑：与担心造口护理及术后生活质量有关

护理措施：

心理支持：每日与患者沟通，倾听其顾虑，解释造口护理的重要性及注意事项，增强其信心。

造口护理指导：

示范造口袋更换方法，包括清洁造口周围皮肤、测量造口大小、裁剪底盘、粘贴造口袋等步骤。

指导患者观察造口颜色、分泌物及周围皮肤情况，发现异常及时报告。

同伴教育：邀请造口康复患者分享经验，帮助患者适应角色转变。

效果评价：患者能独立完成造口袋更换，焦虑情绪明显缓解，主动参与康复训练。

（三）潜在并发症：感染、吻合口瘘、造口周围皮肤损伤

护理措施：

感染预防：

严格执行无菌操作，每日更换引流袋，保持引流管通畅，避免扭曲受压。

指导患者保持切口敷料清洁干燥，避免抓挠造口周围皮肤。

吻合口瘘监测：

观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，监测引流液性质及量，若出现引流液浑浊或体温升高，及时报告医生。

造口皮肤护理：

每次更换造口袋时用温水清洁造口周围皮肤，避免使用刺激性清洁剂。

选择合适的造口底盘，确保底盘与皮肤贴合紧密，防止渗漏导致皮肤浸渍。

效果评价：患者未发生感染、吻合口瘘及造口周围皮肤损伤。

（四）营养失调：低于机体需要量，与禁食及手术创伤有关

护理措施：

营养支持：

术后早期予肠外营养（PN）支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等。

术后第5天开始经口饮水，逐步过渡至肠内营养制剂，每日增加500ml，观察有无腹胀、腹泻等不适。

饮食指导：

指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼肉、蔬菜粥等，避免辛辣、油腻及产气食物。

监测体重及生化指标，根据营养状况调整饮食方案。

效果评价：患者白蛋白水平由术后30g/L升至35g/L，体重无明显下降，营养状况改善。

五、健康指导

（一）造口护理指导

造口袋更换频率：一般每3-5天更换一次，若出现渗漏或底盘松动，应及时更换。

造口观察：

正常造口黏膜呈粉红色，若出现苍白、发紫或发黑，提示血运障碍，需立即就医。

观察造口排出物性质，正常为稀糊状便，若出现血便或大量黏液，及时报告医生。

皮肤护理：使用皮肤保护剂（如造口护肤粉、防漏膏）保护造口周围皮肤，避免皮肤浸渍。

（二）康复训练

早期活动：术后第2天开始床上翻身、坐起，第3天床边站立，第4天开始室内行走，每日活动时间逐渐增加，避免剧烈运动。

盆底肌训练：指导患者进行缩肛运动，每次收缩10秒