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腹腔镜胆囊切除术后伤口护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某某

性别：女

年龄：52岁

住院号：2025122601

床号：3床

诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石

手术时间：2025年12月23日10:00-11:30

手术方式：腹腔镜胆囊切除术（LC）

伤口情况：脐部及剑突下各1处1cm切口，右肋缘下2处0.5cm切口，均为可吸收线皮内缝合，术后敷料覆盖完好。

主诉：术后第3天，患者诉伤口轻微疼痛，无渗血渗液，无发热。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、心脏病史。

二、护理评估

（一）伤口局部评估

外观：各切口敷料干燥，无渗血、渗液、渗脓。揭开敷料后，伤口边缘整齐，皮肤颜色正常，无红肿、硬结及皮下淤血。

疼痛：患者主诉伤口疼痛评分为2分（NRS评分法，0-10分），为间歇性隐痛，活动时略有加重，可耐受。

愈合情况：切口对合良好，无裂开或脂肪液化迹象。皮内缝合线清晰可见，无松脱。

引流情况：术后未放置引流管。

（二）全身状况评估

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/85mmHg。

营养状况：患者食欲良好，能自主进食流质及半流质饮食，体重无明显下降。

心理状态：患者情绪稳定，对伤口愈合情况表示理解，但对术后活动及饮食禁忌存在一定顾虑。

活动能力：患者可自主翻身、坐起、床边活动，行走时略感伤口牵拉痛