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脑外科高血压患者护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳；否认糖尿病、冠心病史。

现病史：患者于入院前2小时无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，随后出现右侧肢体无力，无法站立行走，家属急送我院急诊。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压200/120mmHg。

神经系统：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级；右侧巴氏征阳性。

其他：心肺腹未见明显异常。

辅助检查：

头颅CT：左侧基底节区脑出血，出血量约30ml，伴轻度脑水肿。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L。

诊断：

左侧基底节区脑出血

高血压病3级（极高危）

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）。

生命体征：血压显著升高，波动在180-200/110-120mmHg；心率、呼吸、体温基本正常。

神经功能：右侧肢体偏瘫，肌力2级；右侧巴氏征阳性，提示锥体束受损。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，有呛咳风险。

营养状况：身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m2，超重；血清白蛋白40g/L，营养状况尚可。

（二）心理社会评估

心理状态：患者突发疾病，出现肢体偏瘫，担心预后，情绪焦虑、烦躁。

家庭支持：家属对疾病认知不足，存在紧张、恐惧心理，但能积极配合治疗。

经济状况：家庭经济条件一般，担心医疗费用负担。

（三）护理问题评估

急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

有受伤的危险：与意识障碍、肢体偏瘫有关。

潜在并发症：脑疝、再出血、肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等。

营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、摄入不足有关。

焦虑：与担心疾病预后、肢体功能恢复有关。

三、护理目标

患者意识状态逐渐恢复，GCS评分提高至15分。

患者血压控制在目标范围（140-160/90-100mmHg），避免血压波动过大。

患者未发生脑疝、再出血等严重并发症。

患者营养状况得到改善，吞咽功能逐渐恢复。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合康复训练。

四、护理措施

（一）病情观察与监测

意识状态：每15-30分钟观察患者意识、瞳孔变化，记录GCS评分，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，及时报告医生。

生命体征：持续心电监护，每30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度，严格控制血压，避免血压骤升骤降。

颅内压监测：遵医嘱使用甘露醇、呋塞米等脱水剂，观察患者头痛、呕吐情况，评估颅内压变化。

并发症观察：观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等肺部感染表现；检查皮肤受压部位有无红肿、破损；观察肢体有无肿胀、疼痛，警惕深静脉血栓形成。

（二）安全护理

环境管理：保持病房安静、整洁，光线柔和；病床加用床栏，防止患者坠床。

体位护理：抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；定时翻身、叩背，每2小时1次，预防压疮和肺部感染。

肢体护理：保持患者肢体功能位，右侧肢体给予被动活动，每日2-3次，每次15-20分钟，防止关节僵硬、肌肉萎缩。

约束护理：若患者烦躁不安，适当使用约束带，约束带松紧以能伸入1-2指为宜，避免约束过紧导致血液循环障碍。

（三）用药护理

降压药物：遵医嘱静脉泵入乌拉地尔，初始剂量100μg/min，根据血压调整剂量，将血压控制在140-160/90-100mmHg。用药过程中密切观察血压变化，避免血压过低导致脑灌注不足。

脱水剂：遵医嘱静脉滴注20%甘露醇250ml，每6小时1次，快速滴注（30分钟内滴完），观察患者有无尿量减少、电解质紊乱等情况。

止血药物：遵医嘱使用氨甲环酸等止血药物，观察患者有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑等）。

营养神经药物：遵医嘱使用甲钴胺、维生素B1等药物，促进神经功能恢复。

（四）饮食护理

饮食指导：患者吞咽困难，初期给予鼻饲饮食，选择高蛋白、高维生素、低盐、低脂的流质食物（如米汤、牛奶、豆浆、菜汁等），每日鼻饲量2000-2500ml，分5-6次给予。

吞咽功能训练：待患者病情稳定后，进行吞咽功能训练，如冰刺激、口腔肌肉运动训练等，逐渐过渡到经口进食。

营养支持：定期监测患者血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况，必要时给予肠内营养制剂或静脉营养支持。

（五）并发症预防与护理

脑疝预防：保持患者安静，