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烧伤病人日常护理记录

一、基础信息与烧伤概况

患者姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[XXXXXX]

烧伤日期：[YYYY年MM月DD日]

烧伤原因：[火焰烧伤/热水烫伤/化学烧伤/电击伤等]

烧伤面积与深度：根据中国九分法，烧伤总面积为[X]%，其中浅Ⅱ度[X]%、深Ⅱ度[X]%、Ⅲ度[X]%，主要分布于[头部/躯干/四肢等具体部位]。

入院诊断：[重度烧伤/特重度烧伤等]，合并[吸入性损伤/低血容量性休克/感染等并发症（如有）]。

二、生命体征监测记录

（一）体温监测

监测频率：每日6次（6:00、10:00、14:00、18:00、22:00、次日2:00），若体温异常（＞38.5℃或＜36℃），每2小时监测1次。

记录内容：

[YYYY年MM月DD日6:00]：体温36.8℃，无寒战、出汗等异常。

[YYYY年MM月DD日10:00]：体温37.2℃，创面换药后略有升高，无其他不适。

[YYYY年MM月DD日14:00]：体温38.0℃，考虑创面吸收热，给予物理降温（冰袋置于腋下、腹股沟），1小时后复测37.5℃。

异常处理：若体温持续＞38.5℃，遵医嘱抽血培养，排查感染，并给予抗生素或退热药物，记录用药时间及效果。

（二）心率与血压监测

监测频率：每日4次（8:00、12:00、16:00、20:00），休克期或病情不稳定时每1小时监测1次。

记录内容：

[YYYY年MM月DD日8:00]：心率88次/分，血压120/75mmHg，末梢循环良好，甲床充盈时间＜2秒。

[YYYY年MM月DD日12:00]：心率95次/分，血压115/70mmHg，创面疼痛刺激后略有升高，给予镇痛药物后缓解。

异常处理：若心率＞120次/分或血压＜90/60mmHg，立即报告医生，排查是否存在血容量不足、感染性休克等，遵医嘱补液或使用血管活性药物，记录液体入量及血压变化趋势。

（三）呼吸功能监测

监测频率：每日观察呼吸频率、节律及氧饱和度，必要时行血气分析。

记录内容：

[YYYY年MM月DD日]：呼吸频率18次/分，节律平稳，氧饱和度98%（未吸氧状态）。若合并吸入性损伤，记录吸氧浓度（如面罩吸氧5L/min）及氧饱和度变化，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。

异常处理：若呼吸频率＞25次/分或氧饱和度＜95%，立即给予吸氧，调整体位为半卧位，排查是否存在肺水肿、肺部感染等，遵医嘱行胸部CT或痰培养。

三、创面护理记录

（一）创面评估

评估频率：每日换药前及换药后各1次。

评估内容：

创面外观：记录创面颜色（红润/苍白/灰暗/焦黑）、渗液量（少/中/多）及性质（清亮/淡黄色/脓性）、有无水泡（完整/破裂/干瘪）、焦痂有无松动或溶解。

创面周围皮肤：有无红肿、硬结、皮疹等感染或过敏迹象。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS），0分为无痛，10分为剧痛，记录患者主诉（如“创面刺痛，评分6分”）。

（二）换药过程记录

换药时间：[YYYY年MM月DD日9:00-10:00]

换药准备：换药室紫外线消毒30分钟，操作者戴无菌手套、口罩，准备无菌换药包（镊子、剪刀、纱布）、生理盐水、碘伏、抗菌药膏（如磺胺嘧啶银乳膏）、引流条等。

操作步骤：

揭除旧敷料：从创面边缘向中心轻轻揭除，若敷料与创面粘连，用生理盐水浸湿后缓慢分离，避免损伤新生上皮。

创面清洁：用生理盐水棉球轻柔擦拭创面，去除坏死组织及渗液，对于深Ⅱ度或Ⅲ度创面，用碘伏消毒周围皮肤（范围＞创面5cm）。

药物涂抹：将磺胺嘧啶银乳膏均匀涂抹于创面（厚度约1mm），或根据医嘱使用生长因子凝胶（如重组人表皮生长因子）促进愈合。

敷料覆盖：用无菌纱布覆盖创面，外层用绷带或胶布固定，松紧适宜，避免压迫创面。

特殊处理：若创面有脓性分泌物，取分泌物做细菌培养；若焦痂下有积脓，遵医嘱行焦痂切开引流，记录引流液的量、颜色及性质。

（三）创面愈合情况

浅Ⅱ度创面：[YYYY年MM月DD日]观察到创面红润，有少量清亮渗液，新生上皮开始生长，预计[X]天愈合。

深Ⅱ度创面：[YYYY年MM月DD日]创面呈淡红色，可见颗粒状肉芽组织，渗液减少，无感染迹象，继续给予生长因子治疗。

Ⅲ度创面：[YYYY年MM月DD日]焦痂未溶解，无明显渗液，周围皮肤无红肿，待焦痂成熟后行植皮手术，记录手术前准备情况（如备皮、血型鉴定）。

四、营养支持记录

（一）营养评估

评估指标：每日测量体重，每周监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质等指标。

记录内容：

[YYYY年MM月DD日]：体重55kg，血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），轻度低蛋白血症，血红蛋白110g/L。

（二）饮食护理

饮食类型：根据烧伤面积及代谢需求，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬果等