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新生婴儿便血的护理个案

一、病例介绍

患儿基本信息：男婴，胎龄38周+2天，自然分娩，出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分、5分钟10分。其母孕期无妊娠期糖尿病、高血压等并发症，无药物过敏史，家族中无遗传性疾病史。

主诉：生后第3天出现便血，伴轻微腹胀。

现病史：患儿生后母乳喂养，奶量正常，每日排便3-4次，为黄色糊状便。生后第3天夜间，家长发现其排便中混有暗红色血丝及少量凝血块，无呕吐、发热，但精神稍差，吃奶量较前减少约1/3。次日就诊于我院新生儿科，门诊查血常规示血红蛋白135g/L（正常参考值145-220g/L），红细胞计数4.2×1012/L（正常参考值5.0-7.0×1012/L），白细胞计数12×10?/L（正常参考值15-20×10?/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；大便常规示红细胞（+++），白细胞（+），潜血试验阳性；腹部B超未见肠套叠、肠梗阻等异常。门诊以“新生儿便血原因待查”收入院。

入院诊断：①新生儿出血症？②新生儿坏死性小肠结肠炎（早期）？③母乳相关性便血？

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，心率135次/分，呼吸40次/分，血压65/40mmHg（正常新生儿收缩压50-70mmHg，舒张压30-45mmHg），血氧饱和度98%（空气下）。

消化系统：腹胀（腹围32cm，较入院时增加1cm），腹部触诊柔软，无压痛、反跳痛；肠鸣音减弱（2次/分，正常4-6次/分）；排便为暗红色糊状便，每日2-3次，每次量约5-10ml。

营养状况：出生体重3.2kg，入院时体重3.1kg（生后生理性体重下降），吃奶量从每日300ml降至200ml，吸吮力稍弱。

皮肤黏膜：皮肤无黄染、出血点或瘀斑，口腔黏膜光滑，无溃疡或出血。

（二）实验室及辅助检查评估

血常规：血红蛋白及红细胞轻度下降，提示轻度失血；白细胞及血小板正常，暂不支持感染或凝血功能障碍。

大便常规：红细胞增多、潜血阳性，提示下消化道出血；白细胞少量，可能合并轻微肠道炎症。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）14秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）40秒（正常35-45秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（正常2-4g/L），暂不支持新生儿出血症（该病PT、APTT明显延长）。

腹部B超：肠壁无增厚，无腹水，无肠管扩张，排除肠套叠、肠梗阻等外科急症。

（三）喂养评估

喂养方式：纯母乳喂养，母亲乳头无皲裂，但患儿吸吮时母亲诉乳头轻微疼痛；喂奶姿势为摇篮式，含接姿势良好（含住乳头及大部分乳晕）。

母乳成分：母亲近期饮食无特殊（未摄入过多辛辣、刺激性食物），无服用药物史。

（四）心理社会评估

家长心理状态：患儿父母因“便血”表现出明显焦虑，反复询问“是否会影响孩子发育”“是不是得了重病”，对治疗及护理措施存在疑虑，尤其是对“禁食观察”的要求难以接受。

家庭支持：父母均为初产妇，缺乏新生儿护理经验，依赖医护人员指导。

三、护理问题

基于上述评估，结合患儿病情，确定以下护理问题：

体液不足的风险：与便血导致的轻度失血、吃奶量减少有关。

胃肠功能紊乱：与肠道黏膜损伤、腹胀、肠鸣音减弱有关。

营养失调：低于机体需要量：与吃奶量减少、消化吸收功能下降有关。

家长焦虑：与对病情不了解、担心预后有关。

知识缺乏：家长缺乏新生儿便血的护理知识及喂养技巧。

四、护理措施

（一）针对“体液不足的风险”的护理措施

密切监测生命体征：每2小时测量体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度，记录24小时出入量（包括奶量、尿量、大便量及性质）。若患儿出现心率加快（160次/分）、呼吸急促（60次/分）、尿量减少（2ml/kg/h），及时报告医生。

补充液体：遵医嘱给予5%葡萄糖注射液50ml/kg/d静脉滴注，维持水电解质平衡；若便血加重、血红蛋白持续下降（120g/L），准备红细胞悬液输注。

观察便血情况：每次排便后观察大便颜色、性质、量及血丝/凝血块的变化，用一次性垫单收集大便标本，及时送检。若大便颜色由暗红转为鲜红、量增多，提示出血加重，需立即报告医生。

（二）针对“胃肠功能紊乱”的护理措施

调整喂养方式：遵医嘱先暂停母乳喂养4-6小时，改为禁食观察；禁食期间给予胃肠减压（若腹胀明显），保持胃管通畅，记录引流液的颜色、性质及量。

腹部护理：每日顺时针按摩腹部3次，每次5-10分钟，力度轻柔（以患儿不哭闹为宜），促进肠蠕动；腹胀明显时，给予肛管排气（插入深度2-3cm），排气后用温水清洁肛周皮肤。

遵医嘱用药：给予益生菌（双歧杆菌三联活菌散）0.5g/次，每日2次，温水冲服（水温40℃），调节肠道菌群；若大便白细胞增多，遵医嘱给予蒙脱石散0.3g/次，每日3次，保护肠道黏膜（与益生菌间隔1小时服用）。

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