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出院病历书写规范细则

一、出院病历书写总则

出院病历是患者住院期间诊疗、护理、康复全过程的完整文字记录，是临床医疗质量的直观体现、医疗纠纷处理的法定依据、医保审核结算的核心凭证，也是医学教学、科研、质控的重要资料，兼具专业性、法律性、严肃性与完整性。出院病历书写贯穿患者入院到出院全流程，每一项记录、每一份文书都直接关系医疗安全、医患权益与医院管理质效，必须严格遵循规范要求，杜绝书写疏漏、内容失真、逻辑混乱、格式错误等问题。

为统一出院病历书写标准、细化书写要求、明确质控要点，结合国家卫健委发布的《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》及临床诊疗、护理、医技工作实操特点，制定本细则。本细则适用于各级医疗机构所有临床医师、护理人员、医技人员及病历质控管理人员，覆盖出院病历全部组成部分，要求全体书写人员坚守**客观真实、准确完整、逻辑严谨、格式规范、及时完成**的核心原则，严格按照规定时限、内容、格式书写，严禁伪造、涂改、隐匿、销毁病历资料，切实保障出院病历的法律效力与临床价值。

出院病历书写实行“谁书写、谁负责，谁审核、谁把关”的责任机制，书写人员需具备相应资质，熟练掌握病历书写规范与专科诊疗要求，经培训考核合格后方可独立书写；上级医师、科室质控人员、病案管理人员需逐级审核把关，及时修正不规范内容，确保出院病历合格率达标，推动病历书写标准化、精细化、规范化开展。

二、出院病历基本组