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- 2026-03-16 发布于四川
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安全管理员资质培训登记表范本
一、基础信息填报栏
（一）个人基础信息
序号
信息项
填报内容
核验要求
1
姓名
与身份证一致，不得使用别名
2
性别
□男□女
3
民族
4
身份证号
18位有效身份证号，需核验原件
5
出生日期
年/月/日，与身份证一致
6
户籍地址
精确到门牌号
7
常住地址
精确到门牌号，留备用联系人电话
8
联系电话
本人常用手机号，需实名认证
9
电子邮箱
常用工作邮箱
10
全日制学历
□初中及以下□高中/中专□大专□本科□硕士及以上
需上传学历证书扫描件、学信网验证报告，高中及以下学历需提供毕业证原件核验
11
全日制毕业院校、专业、毕业时间
12
非全日制学历（如有）
□高中/中专□大专□本科□硕士及以上
需上传学历证书扫描件、学信网验证报告
13
非全日制毕业院校、专业、毕业时间
14
安全相关职称/执业资格（如有）
□初级安全工程师□中级安全工程师□高级安全工程师□注册消防工程师□其他：
需上传证书扫描件，核验原件
15
既往安全管理从业经历
按时间倒序填写：
1.单位名称：任职岗位：任职时间：主要工作内容：证明人及联系电话：期间是否发生负主要责任的安全事故：□是□否
2.单位名称：任职岗位：任职时间：主要工作内容：证明人及联系电话：期间是否发生负主要责任的安全事故：□是□否
3.单位名称：任职岗位：任职时间：主要工作内容：证明人及联系电话：期间是否发生负主要责任的安全事故：□是□否
从业经历需加盖原任职单位公章，3年以上从业经历可放宽学历要求至初中
16
个人健康状况
□健康□患妨碍安全管理工作疾病（注明：癫痫病/精神病/眩晕症/突发性昏厥/色盲/肢体残疾/其他：）
需提供6个月内县级以上医院出具的体检报告，体检报告编号：
序号
信息项
填报内容
核验要求
1
单位全称
与营业执照一致
2
统一社会信用代码
需核验营业执照原件
3
单位行业类型
□危化品生产/经营/储存□烟花爆竹生产/经营□矿山开采□建筑施工□交通运输□工贸行业□人员密集场所经营□其他：
对应行业专项培训模块
4
单位注册地址/经营地址
精确到门牌号
5
法定代表人姓名、联系电话
6
安全管理部门负责人姓名、联系电话
7
单位从业总人数
超过100人需配备专职安全管理员
8
单位安全风险等级
□一般风险□较大风险□重大风险□特别重大风险
按属地应急管理部门风险分级结果填写
9
现有专职安全管理员数量
10
现有注册安全工程师数量
11
近3年单位安全事故情况
□无事故□一般事故□较大事故□重大及以上事故
需加盖单位公章确认
二、培训资格预审栏
（一）报名资格核验项
1.必备条件核验（全部达标方可通过预审）
□年满18周岁，未超过国家法定退休年龄，无妨碍安全管理工作的疾病，体检证明真实有效
□具备高中及以上学历，或累计3年以上申报行业安全相关从业经历
□近3年未因安全生产违法行为受到行政处罚，未发生负主要责任的生产安全事故
□与申报单位存在合法劳动关系：□社保缴纳满3个月（社保编号：）□劳务派遣协议有效
□未被列入安全生产失信联合惩戒对象名单
2.择优条件核验（满足项可优先安排培训名额）
□具备安全工程、应急管理等相关专业大专及以上学历
□持有初级及以上安全相关专业技术职称
□累计5年以上申报行业安全管理从业经历
□近3年获得县级及以上安全生产先进个人表彰
（二）预审结果
1.提交材料核验情况：□身份证□学历证明□体检证明□从业经历证明□劳动关系证明□无失信记录证明□其他材料：，全部核验真实有效
2.预审结果：□合格□不合格（不合格原因：□学历不达标□有安全责任事故记录□体检不合格□劳动关系无效□被列入失信名单□其他：）
3.核验人签字：预审日期：年月日预审机构盖章：
三、培训过程全记录栏
（一）培训基础信息
培训主办单位：（属地应急管理部门/具备资质的培训机构）
培训承办单位：培训资质编号：
培训周期：年月日至年月日，总学时：48学时（其中理论32学时，实操16学时，符合《生产经营单位安全培训规定》要求）
培训地点：培训班编号：
（二）授课师资信息
序号
讲师姓名
所属单位
资质/职称
授课内容
授课时长
讲师签字
1
注册安全工程师/高级工程师
安全生产法律法规体系
8学时
2
注册安全工程师/高级工程师
安全管理基础理论
6学时
3
消防工程师/高级工程师
通用安全技术知识
6学时
4
应急管理专家
事故应急处置与救援
6学时
5
行业安全专家
行业专项安全管理知识
6学时
6
实操培训讲师
安全管理实操技能
16学时
培训日期
课程名
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