发热患者护理诊断与个案.docVIP

一例社区获得性肺炎伴高热患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰3天”于2025年12月15日入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，咳嗽、咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴胸闷、气促，活动后加重。无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻。既往有2型糖尿病病史10年，规律服用二甲双胍0.5gtid，血糖控制尚可（空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L）。否认高血压、冠心病病史，否认药物过敏史。

入院查体：T39.5℃，P112次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性热病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，双侧呼吸运动对称，语颤增强，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在湿啰音，以右下肺明显。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比8.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。胸部CT：右下肺可见斑片状高密度影，边界模糊，考虑社区获得性肺炎。血糖：空腹血糖7.8