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心脏术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

床号：心外科3床

住院号：2025012345

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变），于2025年12月25日在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（CABG），术后第4天。

过敏史：无药物及食物过敏史。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，胰岛素控制血糖。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（腋温）

心率：85次/分，律齐

血压：125/75mmHg（多巴胺2μg/kg/min维持）

呼吸：18次/分，血氧饱和度（SpO?）98%（鼻导管吸氧3L/min）

中心静脉压（CVP）：8cmH?O

（二）症状与体征

切口情况：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液；左侧股动脉穿刺点已拔除鞘管，局部无红肿及皮下血肿。

循环系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。

神经系统：神志清楚，GCS评分15分，定向力正常，无头痛、头晕等不适。

消化系统：术后已排气，流质饮食耐受良好，无腹胀、恶心呕吐。

泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液淡黄色，24小时尿量约1800ml，肾功能指标正常。

心理状态：患者对手术效果表示担忧，担心术后恢复及长期服药依从性，存在轻度焦虑。

（三）实验室及检查结果

项目

结果

参考范围

血常规（WBC）

9.2×10?/L

4-10×10?/L

血红蛋白（Hb）

115g/L

120-160g/L

血小板（PLT）

150×10?/L

100-300×10?/L

血肌酐（Cr）

85μmol/L

44-106μmol/L

血糖（空腹）

6.8mmol/L

3.9-6.1mmol/L

凝血酶原时间（PT）

13.5s

11-14s

国际标准化比值（INR）

1.2

0.8-1.2

（四）治疗用药

抗凝：低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h

抗血小板：阿司匹林肠溶片100mg口服qd；氯吡格雷75mg口服qd

控制血压：硝苯地平控释片30mg口服qd

控制血糖：门冬胰岛素注射液餐前皮下注射（根据血糖调整剂量）

营养支持：复合维生素B片口服tid

三、护理问题分析

（一）潜在并发症：出血

相关因素：手术切口愈合不良、抗凝药物使用、血压波动。

依据：患者术后使用双联抗血小板及抗凝药物，Hb略低于正常范围，需警惕切口或消化道出血风险。

（二）气体交换受损风险

相关因素：术后卧床、疼痛限制呼吸运动。

依据：患者术后活动量少，切口疼痛可能影响有效咳嗽排痰，增加肺部感染风险。

（三）焦虑

相关因素：对疾病预后的不确定、角色功能改变。

依据：患者多次询问“手术是否成功”“何时能恢复正常生活”，情绪紧张，睡眠质量下降。

（四）知识缺乏

相关因素：对术后康复锻炼、药物管理及饮食要求不了解。

依据：患者对出院后用药方案、活动强度及复查时间等知识掌握不足。

（五）有皮肤完整性受损的风险

相关因素：术后卧床时间长、营养状况影响。

依据：患者老年，皮肤弹性下降，长期卧床易导致压力性损伤。

四、护理措施

（一）针对“潜在并发症：出血”的护理

严密监测：

每小时观察切口敷料及穿刺点渗血情况，记录引流液（如纵隔、心包引流管）的颜色、性质及量。

每日监测血常规、凝血功能，若Hb持续下降或INR＞1.5时及时报告医生。

控制血压在130/80mmHg以下，避免血压骤升导致切口裂开或出血。

用药护理：

严格遵医嘱使用抗凝药物，注射低分子肝素时选择腹部脐周皮下脂肪层，避免同一部位反复注射。

观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向，一旦发现立即停药并通知医生。

（二）针对“气体交换受损风险”的护理

呼吸功能训练：

指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽：用双手轻按切口两侧，深吸一口气后用力咳嗽，每日练习5-6次，每次10分钟。

给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）bid，稀释痰液，促进排出。

体位护理：

术后第1天可抬高床头30°，第2天协助坐起，第3天床边站立，逐渐增加活动量，减少肺部并发症。

（三）针对“焦虑”的护理

心理支持：

每日与患者沟通，耐心解答疑问，介绍成功案例，增强其康复信心。

鼓励家属参与护理，给予情感支持，缓解患者孤独感。

放松训练：

指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟，减轻焦虑情绪。

（四）针对“知识缺乏”的护理

健康教育：

药物指导：发放“心脏术后用药手册”，讲解阿司匹林、氯吡格雷等药物的作用、用法及不良反应（如阿司匹林可能引起胃肠道不适，需饭后服用）。

康复锻炼：制定个性化活动计划：

术后1周内：床上翻身、四肢活动，每次10-15分钟，每日3次。

术后2-4周：室内步行，每次5-10分钟，逐渐增加至每日30分钟。

术后1个月后：可进行轻度家务劳动，避免剧烈运动