对躁狂护理诊断及个案.docVIP

双相情感障碍躁狂发作患者的个案护理

一、个案基本情况

患者信息：男性，28岁，未婚，互联网公司程序员。

主诉：兴奋话多、精力旺盛、睡眠需求减少10天，因与同事发生冲突、工作效率显著下降被家属送入精神科。

既往史：无重大躯体疾病史，无药物过敏史。3年前曾因“情绪低落、兴趣减退、自责自罪”诊断为“抑郁发作”，经舍曲林治疗后缓解，自行停药。

家族史：母亲有“双相情感障碍”病史，长期服药。

入院评估：

精神状态：意识清晰，定向力完整，接触主动且语速快，话题跳跃（从“公司项目”突然转到“发明永动机”），自我评价极高（称“自己是公司最优秀的程序员，能改变行业格局”），易激惹（提及“领导不认可自己的方案”时拍桌怒吼），无幻觉、妄想，无自知力（否认自己有精神问题，认为“只是状态好”）。

躯体状态：体温36.8℃，心率98次/分，血压135/85mmHg，体重较1个月前下降3kg（因“没时间吃饭”），睡眠监测显示每日睡眠约3小时。

社会功能：近10天未完成任何工作任务，与同事、家人频繁争吵，拒绝朋友聚会（称“他们跟不上我的思路”）。

二、护理诊断与依据

根据患者临床表现及评估结果，结合《精神科护理实践指南》，确立以下护理诊断：

护理诊断

主要依据

有暴力行为的危险

易激惹，因小事与他人冲突；情绪不稳定，出现拍桌、怒吼等冲动行为。

睡眠形态紊乱

每日睡眠4小时，自诉“不需要睡觉也精力充沛”；入睡困难，