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2025年保险行业理赔与核保流程规范

第1章理赔流程规范

1.1理赔受理与初步评估

理赔受理是指保险公司接收客户报案、提交理赔申请及相关材料的过程。根据《保险法》及相关行业规范，理赔受理需在保险合同约定的时效内完成，一般为报案后7个工作日内。接收的理赔材料包括但不限于保单、报案记录、医疗费用单据、事故证明、证人证言等。保险公司需对材料的完整性、真实性进行初步核查，确保符合理赔条件。

对于重大事故或复杂案件，保险公司应启动专项调查程序，由专业人员进行初步评估，判断是否符合理赔条件及案件性质。保险公司在受理理赔申请后，需在系统中录入相关信息，理赔编号，并通知被保险人或受益人。保险公