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第十人民医院病历的内容

第一条医院为所有来院就诊的病人(包括门诊、急诊或住院病人)建立或保存病历。

第二条病历记录要足够详细并按要求加以整理，以便于医务工作者了解病人病史，给予有效治疗。

第三条完整的住院病历应包含病人所有的信息，具体包括以下各项：

（一）病人姓名、性别、年龄、病历号、职业和地址等一般信息。

（二）主诉。

（三）病史和体检。

（四）临床诊断。

（五）会诊报告。

（六）医嘱，包括所有的药物、治疗和饮食医嘱。

（七）病程录。

（八）护理记录和其它的医疗记录。

（九）所有已做的实验室报告。

（十）所有的放射、核医学和其它的影象检查报告。

（十一）知情同意书。

（十二）麻醉记录。

（十三）手术记录。

（十四）病历报告。

（十五）分娩记录。

（十六）病历首页。

（十七）出院小结。

第四条?门诊/急诊病历应包括以下内容：

（一）病人姓名、性别、年龄、病历号、职业和地址等一般信息。

（二）既往的诊断、手术、用药情况和过敏史。

（三）病程录。

（四）会诊报告。

（五）侵入性操作的记录报告。

（六）知情同意书。

（七）实验室和病理检查报告。

（八）放射、核医学和其它的影像检查报告。

（九）急诊病历还应记录病人到达时间、结束时间和离开诊疗室时的病情及随访指导。

第五条?所有的病人信息尽可能快速归入病历，以便于满足病人的医疗需要。必要时，病人提供的其他医院的兵力复印资料也要归入正