心内科起居护理个案.docVIP

老年冠心病合并心力衰竭患者起居护理个案

一、病例基本情况

患者男性，72岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史20年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg；糖尿病病史15年，长期口服降糖药，血糖波动较大。入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病”。患者入院时精神状态差，面色苍白，呼吸困难，不能平卧，双下肢重度凹陷性水肿，生活完全不能自理。

二、起居护理问题评估

（一）生理功能评估

心血管功能：心率110次/分，律不齐，可闻及频发早搏；血压160/95mmHg；心电图示房颤心律，ST-T段改变。

呼吸功能：呼吸频率28次/分，血氧饱和度90%（未吸氧状态），双肺可闻及湿啰音。

营养状况：身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2，血清白蛋白32g/L，存在轻度营养不良。

活动能力：Barthel指数评分20分，属于重度依赖，无法自行翻身、坐起、进食、洗漱等。

（二）心理状态评估

患者因病情反复、长期卧床，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心，不愿配合护理操作。

（三）社会支持评估

患者子女均在外地工作，老伴年事已高，无法提供有效照顾，主要依靠护工和医护人员。

三、起居护理目标

通过全面、系统的起居护理，改善患者心功能，减轻临床症状，提高生活自理能力，缓解心理压