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住院病历书写规范细则

一、总则

住院病历是医务人员在患者住院诊疗全过程中，通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，是临床诊疗、医疗质控、医患维权、科研教学的核心依据，也是衡量医疗机构医疗质量、管理水平与医务人员专业素养的重要载体。规范住院病历书写，既是保障医疗安全、提升诊疗质量的基础工作，也是维护医患双方合法权益、防范医疗纠纷的关键举措。

随着医疗行业高质量发展推进，医疗质量管理要求持续升级，病历书写的规范性、真实性、完整性愈发重要。当前临床工作中，部分病历存在书写不及时、内容不完整、表述不精准、逻辑不严谨、签名不规范、涂改随意等问题，不仅影响诊疗连续性，还会引发医疗安全隐患与医患矛盾。为统一住院病历书写标准，细化书写要求，明确书写权责，依据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等行业法规，结合临床诊疗实操、病案管理要求及最新医疗质控标准，特制定本《住院病历书写规范细则》。

本细则适用于各级各类医疗机构所有参与住院诊疗活动的医务人员，包括医师、护士、医技人员、实习进修人员等，覆盖住院病历书写、修改、审核、归档、保管全流程，遵循“客观真实、准确及时、完整规范、逻辑清晰、术语标准”的核心原则，明确每一项病历内容的书写要点、时限要求、格式规范与质量标准，确保病历书写有章可循、有据可依。

本细则旨在推动住院