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病历书写制度模版

1.总则

1.1为加强病历管理，规范病历书写行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规范性文件，结合本院实际，制定本制度。

1.2本制度适用于本院所有从事医疗活动的医务人员，包括医师、护士、医技人员及实习、试用期人员、进修人员等。

1.3病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗、教学、科研的核心资料，也是处理医疗纠纷、医保支付、法律诉讼的法定依据。

1.4本院病历分为纸质病历和电子病历，电子病历的书写、管理除符合本制度外，需严格执行国家关于电子病历的专项规范，确保电子病历的真实性、完整性、安全性。

2.病历书写基本要求

2.1书写原则：病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严禁虚构、篡改、隐匿、销毁病历资料。

2.2书写人员资质：

2.2.1门（急）诊病历由取得执业医师资格并注册的医师书写；实习医师、试用期医师书写的门（急）诊病历，需经本院带教医师审核签名后方可生效。

2.2.2住院病历由取得执业医师资格并注册的住院医师及以上职称人员书写；实习医师、试用期医师、进修医师书写的住院病历，需经本院带教医师审核、修改并签名确认，带教医师