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术后修复专项协议

协议编号：〔〕第号

甲方（接受修复方/患者）：

□患者本人：

姓名：〔〕

性别：〔〕

身份证号码：〔〕

住址：〔〕

联系地址：〔〕

联系电话：〔〕

电子邮箱：〔〕

手术医院：〔〕

手术名称：〔〕

手术日期：〔〕年〔〕月〔〕日

主治医生：〔〕

联系方式：〔〕

□患者家属（代理人）：

姓名：〔〕

性别：〔〕

身份证号码：〔〕

与患者关系：〔〕

住址：〔〕

联系地址：〔〕

联系电话：〔〕

电子邮箱：〔〕

授权委托书编号：〔〕（附授权文件）

乙方（修复服务提供方/医疗机构）：

名称：〔医疗美容机构/康复医院全称〕

统一社会信用代码：〔〕

法定代表人/负责人：〔〕

住所地：〔〕

经营地址：〔〕

联系地址：〔〕

联系电话：〔〕

电子邮箱：〔〕

医疗机构执业许可证编号：〔〕

诊疗科目：〔〕（含康复医学科/医疗美容科）

修复科主任：〔〕

职称：〔〕

联系方式：〔〕

主诊医师：〔〕

执业医师资格证号：〔〕

鉴于：

1.甲方因〔〕手术（以下简称“原手术”）后需专业修复服务，乙方是具备术后修复资质