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骨盆骨折病历模版

姓名：张XX性别：男年龄：45岁籍贯：XX省XX市职业：建筑工人婚姻状况：已婚住址：XX市XX区XX路XX号入院时间：2024年5月20日18:30记录时间：2024年5月20日19:30病史陈述者：患者本人及工友可靠程度：可靠

主诉：高处坠落致腰骶部、会阴部疼痛伴活动受限8小时

现病史：2024年5月20日10:30左右，患者在工地脚手架作业时，从3米高处坠落，臀部先着地，随后腰骶部撞击地面硬质钢管，受伤后立即出现腰骶部剧烈锐痛，伴会阴部坠胀感，无法站立、翻身及自主活动。伤后无昏迷、头痛、恶心呕吐，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹胀，无肉眼血尿、便血及肛门坠胀感，未自行处理，由工友紧急送往当地卫生院。行骨盆正位X线检查提示“左侧骶髂关节分离，双侧耻骨上下支骨折，左侧髂骨翼骨折”，予骨盆临时兜带固定、肌注双氯芬酸钠50mg止痛后，为求进一步治疗转诊至我院急诊。

急诊接诊后，复查骨盆CT平扫+三维重建提示“骨盆多发骨折，左侧骶髂关节脱位（TileB1型），双侧耻骨上下支粉碎性骨折，左侧髂骨翼线性骨折，耻骨联合分离约1.8cm，盆腔内未见明显积液积血”，急诊以“骨盆多发骨折”收入我科。伤后患者未进食，睡眠差，小便1次、色清，未解大便，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压病、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史，否认病毒性肝炎