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高脂血症（高甘油三酯）病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：男年龄：45岁民族：汉族婚姻状况：已婚

出生地：XX省XX市职业：公司职员入院时间：2024年5月10日10:00

记录时间：2024年5月10日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：发现甘油三酯升高3年，头晕伴乏力1周。

现病史：患者3年前单位体检时发现甘油三酯升高，数值为4.1mmol/L，无明显头晕、胸闷、胸痛等不适，未予重视，未行规范治疗。平素喜食肥肉、动物内脏等高脂食物，每日饮酒约2两白酒，每周运动少于1次。1周前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后略加重，无头痛、恶心、呕吐，无心悸、胸闷，遂至我院门诊就诊，查血脂全套示：甘油三酯8.2mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L；空腹血糖6.1mmol/L；肝肾功能示：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；腹部B超提示：中度脂肪肝。为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠一般，大小便正常，近1年体重增加约5kg。

既往史：发现高血压病2年，血压最高145/95mmHg，平素规律服用缬沙坦80mgqd，血压控制在130/85mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病