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高颅压性头痛病历模版

住院病历

科别：神经内科床号：05病案号：20240601005

姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁籍贯：XX省XX市

职业：XX民族：汉婚姻：未婚/已婚/离异/丧偶

住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXXX

入院日期：2024年06月01日10:30记录日期：2024年06月01日11:00

病史陈述者：患者本人/家属（与患者关系：XX）可靠程度：可靠

主诉：反复全头部胀痛伴喷射性呕吐1月，加重伴视力模糊3天

现病史：患者于1月前无明显诱因出现全头部胀痛，呈持续性钝痛伴搏动性加重，程度约VAS评分6-7分（满分10分），劳作、低头、用力排便或情绪激动后症状明显加重，平卧休息30-60分钟后略缓解；伴间断喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，每次量约100-200ml，每日发作2-3次，与进食无明显关联；同时出现双眼视物模糊，无复视、视野缺损、闪光感，无头晕、耳鸣、肢体无力、抽搐及意识障碍。发病后曾于当地医院就诊，行头颅CT平扫示“颅内未见明显出血及占位性病变，脑室系统大小形态正常”，给予“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”止痛治疗，头痛症状较前减轻，但仍每日发作，视物模糊无改善。3天前患者因连续熬夜加班后头痛骤然加重，VAS评分升至8-9分，呕吐次数增至每日4-5次，视物模糊进一步加重，伴双眼颞侧视野缩小，