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高渗高血糖综合征病历模版

【一般情况】

姓名：×××性别：男年龄：72岁籍贯：××省××市

职业：退休教师婚姻状况：已婚住址：××市××区××路××号

入院时间：202X年X月X日14:30记录时间：202X年X月X日15:00

病史陈述者：患者家属（与患者关系：儿子）可靠程度：可靠

【主诉】

多饮多尿1周，意识模糊2小时

【现病史】

患者10年前诊断为2型糖尿病，平素口服二甲双胍0.5gtid、格列齐特缓释片30mgqd，血糖控制欠佳，空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。1周前因受凉出现右侧咽痛、咳嗽、咳黄白色黏痰，自行口服“复方氨酚烷胺片”1片bid，未予抗生素治疗；同期多饮多尿症状较前明显加重，每日饮水量约4000ml，尿量约3500ml，家属多次提醒监测血糖但患者未予重视，仍按原剂量服用降糖药物。3天前患者出现口干显著、全身乏力加重，进食量较前减少1/2，伴皮肤干燥、弹性下降，偶有头晕，未诉恶心、呕吐、腹痛，仍未监测血糖及调整治疗。2小时前家属发现患者呼之能应但反应迟钝，答非所问，伴口唇干裂、四肢湿冷，急送我院急诊。

急诊查指尖血糖33.3mmol/L，完善相关辅助检查：

1.血生化：血糖38.6mmol/L，血钠152mmol/L，血钾4.1mmol/L，血氯112mmol/L，尿素氮18.2mmol/L，肌酐1