周围神经封闭术知情同意书.docx

周围神经封闭术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________联系方式：________

您因（简要病情，如“右侧腕管综合征伴持续性手指麻木疼痛3月，保守治疗效果不佳”/“腰椎术后左侧坐骨神经痛反复发作，影响日常活动”等）拟接受周围神经封闭术治疗。为保障您的知情权利，现由主管医师向您详细说明本治疗的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否同意接受手术。

一、周围神经封闭术的定义与目的

周围神经封闭术是通过向特定周围神经或其周围组织注射药物（通常为局部麻醉药物联合糖皮质激素，或单独使用局部麻醉药物、神经营养药物