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出院记录

目录Contents

入院情况

入院诊断

诊疗经过

出院情况与医嘱

入院情况

01

患者基本信息

患者为78岁男性，具有多个慢性疾病史。

患者年龄与性别

02

患者因脑梗死后右侧肢体乏力伴行走困难1年入院，有高血压、2型糖尿病、冠心病病史。

入院情况简述

03

住院共28天，外院颅脑MRI显示左侧基底节区陈旧性脑梗死灶。

住院天数及辅助检查

1

2

3

病史与体征

患者因脑梗死后右侧肢体乏力伴行走困难1年入院，慢性病程，既往有高血压、2型糖尿病和冠心病病史。

查体显示患者生命体征稳定，但神经系统存在右侧肢体肌张力增高、肌力下降及平衡功能障碍。

颅脑MRI显示左侧基底节区陈旧性脑梗死灶，支持了脑梗死的诊断。

入院情况概述

体格检查发现

辅助检查结果

01

02

03

辅助检查结果

外院颅脑MRI示左侧基底节区陈旧性脑梗死灶。

T36.5℃，P70次/分，BP132/75mmHg，空腹血糖7.2mmol/L；右侧肢体肌张力Ashworth1+级，右上肢肌力3级、右下肢3+级，右侧Babinski征阳性；Berg平衡量表20/56分，Barthel指数50/100分。

BP126/70mmHg，空腹血糖6.3mmol/L；右侧肢体肌张力Ashworth1级，右上肢肌力3+级、右下肢4级，右侧Babinski征阳性；Berg平衡量表38/56分，Barthel指数