广东省住院病历书写模板（含各病程记录）.docxVIP

广东省住院病历书写模板（含各病程记录）

一、基本要求（通用）

原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

文字与术语：使用中文、规范医学术语；通用外文缩写（如SLE）可使用；诊断按ICD-10与教材标准。

时间格式：24小时制阿拉伯数字，精确到分钟。

修改规则：错别字用同色双横线划改，保留原迹，严禁刮擦、涂改、伪造。

签名：医务人员手写签名，打印病历需手写签名确认。

时限要求（核心）：

入院记录：入院后24小时内完成。

首次病程记录：入院后8小时内完成。

上级医师查房：入院后12小时内完成。

日常病程：病危随时/每日至少1次；病重至少2天1次；稳定至少3天1次。

抢救记录：抢救结束后6小时内补记。

转科记录：转出前完成；转入后24小时内完成。

二、门（急）诊病历

内容：一般信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见、医师签名。

急诊：需记录就诊时间（精确到分钟）、生命体征、抢救过程、会诊记录。

保存：门诊病历保存期不少于15年。

三、住院病历（核心）

1.入院记录（24小时内完成）

一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名。

专科要点：呼吸、消化、神经、心内、血液、肾病、内分泌、外科、骨科、妇产、儿科、精神科等均有专科书写细则。

2.病程记录

首次病程：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。