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膀胱阴道瘘病历模版

【主诉】

1.产后持续阴道漏尿X月余

2.子宫切除术后阴道漏尿X周余

3.盆腔外伤后阴道漏尿X天余

【现病史】

患者于X年X月X日因[明确诱因：如“难产行产钳助产”“子宫肌瘤行经腹全子宫切除术”“骑跨伤致盆腔外伤”]，[时间节点：如术后第3天/产后第2天/外伤后即刻]出现持续性阴道漏尿，尿液不受自主控制，平卧位、站立位均有清亮尿液自阴道流出，与排尿动作、体位变化无明显关联；伴[伴随症状：如尿频、尿急、尿痛，每日排尿8-12次，每次尿量50-100ml；或阴道脓性分泌物，伴异味；或腰骶部酸痛，偶有低热]；无肉眼血尿、腰痛、腹痛、肛门排气排便异常。

发病后患者曾于当地医院就诊，行[辅助检查：如泌尿系统超声提示“膀胱残余尿150ml，双肾无积水”；阴道分泌物涂片提示“白细胞+++”]，予[治疗措施：如左氧氟沙星片口服1周、外用高锰酸钾溶液坐浴]，尿频尿急症状稍缓解，但漏尿无改善，且因长期漏尿出现[生活质量影响：如睡眠差（夜间因漏尿觉醒3-5次）、社交回避、情绪低落、食欲下降，体重较前下降3kg]。为进一步诊治，遂来我院门诊，行膀胱尿道造影提示“膀胱前壁瘘孔，造影剂流入阴道”，门诊以“膀胱阴道瘘”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲尚可，睡眠差，大便正常，体重下降约Xkg，小便如上述。

【既往史】

1.手术/分娩史：[重点记录盆腔相关操作，如“X年X月因子