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贲门失弛缓症病历模版

【主诉】

进行性吞咽困难5年，加重伴胸骨后胀痛、夜间反食3个月，体重下降8kg

【现病史】

患者5年前无明显诱因出现进食固体食物时吞咽困难，表现为进食后食物停滞于胸骨后，需饮水冲下，无胸骨后疼痛、反食，未予重视。3年前症状逐渐加重，进食半流质食物（如粥、面条）时亦出现吞咽困难，偶有进食后胸骨后隐痛，休息后可缓解，于当地医院就诊，行上消化道钡餐检查提示“食管下段鸟嘴样狭窄，中上段食管扩张，钡剂排空延迟”，诊断为“贲门失弛缓症”，予口服硝苯地平缓释片20mg每日2次，进食前15分钟服用，初始症状可缓解，进食固体食物较前顺畅。

近3个月来，上述症状进一步加重，进食流质食物（如牛奶、温水）时亦感吞咽不畅，胸骨后胀痛发作频繁，多于进食后30分钟出现，持续1-2小时缓解，与进食量相关，进食过多时加重，无放射痛，服用硝苯地平后症状无明显改善。夜间平卧时反复出现反食，为未消化的食物残渣，无酸臭味，偶有呛咳，曾于睡眠中因反食呛咳惊醒，伴轻度呼吸困难，坐起后缓解。发病以来，患者食欲减退，每日进食量约为发病前的1/2，体重较3个月前下降8kg，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、咳嗽、咳痰（除呛咳外），大小便正常。

2024年X月X日于外院复查胃镜：食管腔内大量食物潴留，黏膜充血水肿，贲门紧闭，胃镜通过阻力大，胃黏膜未见溃疡、新生物；病理活检提示“食管黏膜慢性炎症，