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2025年保险产品核保与理赔操作规范

第1章保险产品核保基础规范

1.1核保原则与流程

保险核保是保险公司对保险产品进行风险评估与承保决策的核心环节，其目的是在保证保险公司偿付能力的前提下，确保保险产品能够有效覆盖风险，避免因承保不当导致的损失。核保原则应遵循“风险优先、保障为本、效率为要”的基本原则，确保承保过程科学、规范、透明。核保流程通常包括风险评估、资料审核、决策审批、反馈确认等步骤。根据《保险法》及相关监管规定，核保流程需遵循“先审后保”原则，即在接收保单申请后，首先对申请人的基本信息、保险需求、风险状况等进行初步审核，再进行详细评估。

核保流程一般分为以下几个阶段：

（1）资料收集与初步审核：保险公司需收集投保人身份证明、健康告知、保单申请表、相关证明文件等资料，进行初步审核，确认资料完整性与真实性。

（2）风险评估与分类：根据投保人年龄、健康状况、职业风险、地域风险等因素，进行风险分类，确定是否符合承保条件。

（3）决策审批：根据风险评估结果，由核保部门进行决策，决定是否承保、调整保费、设置免赔额等。

（4）反馈与确认：核保结果需反馈给投保人，并确认是否同意承保，确保投保人充分理解承保条件。核保流程中，保险公司应建立标准化的操作流程，确保各环节衔接顺畅，避免因流程不清晰导致的承保延误或风险遗漏。同时，应定期对核保流程进行优化，结合行业发