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职业伤害人员劳动能力鉴定申请表

流水号：

申请信息

平台企业名称

职业伤害

人员

彩色照片

联系人

移动电话

平台企业

送达地址

省市县（市区）

职业伤害人员姓名

公民身份号码

联系人

移动电话

职业伤害人员送达地址

省市县（市区）

参保信息

是否参加职业伤害保障

□是□否

职业伤害人员受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介

事故发生时间

年月日

职业伤害确认结论书编号

受伤害部位

伤情稳定后残疾和功能情况简介：

申请类型

申请人类别（可多选）

□用人单位□社会保险经办机构

□职伤人员□近亲属：姓名：；与职伤人员关系；身份证件号码：

申请类别

□初次鉴定□再次鉴定

鉴定项目

□劳动功能障碍程度等级鉴定

□生活自理障碍程度等级鉴定

确认项目(初次鉴定时勾选)