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在线诊疗流程与规范手册

第1章诊疗前准备

1.1诊疗前信息收集

诊疗前信息收集是在线诊疗流程中的关键环节，旨在全面了解患者的病史、症状、体征、用药情况及过敏史等，为后续诊疗提供科学依据。根据《互联网诊疗管理办法》（国家卫生健康委员会，2021年），信息收集需通过标准化的电子病历系统进行，确保数据的完整性与准确性。信息收集应包括患者基本信息（如姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等），以及主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、婚育史、职业史等。例如，主诉应明确为“持续性胸痛2天”，现病史需描述疼痛的性质、部位、持续时间、诱因及缓解方式。

信息收集过程中，应使用统一的模板或系统进行录入，避免信息遗漏或重复。例如，使用电子病历系统时，需填写“主诉”、“现病史”、“既往史”、“个人史”等字段，并由接诊医生或审核人员进行审核。信息收集需结合患者提供的影像资料、实验室检查报告、病历资料等，确保信息的全面性。例如，若患者有CT检查报告，需在系统中并标注检查时间、部位及诊断结果。信息收集后，应由接诊医生或审核人员进行初步评估，确认信息无误后方可进入诊疗流程。例如，若患者有药物过敏史，需在系统中记录并提醒医生注意用药禁忌。

信息收集应遵循隐私保护原则，确保患者个人信息安全。例如，使用加密传输技术，防止信息泄露，同时遵守《个人信息保护法》相关要求。信息收集过程中，还需注意患者