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2025年医院病历管理与医疗质量控制手册

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理的基本概念与重要性

病历管理是医疗机构实现医疗质量控制、医疗安全管理和科研教学的重要基础工作，是医疗活动的“数字档案”。病历是医疗活动中产生的客观记录，是医疗行为的法律依据，也是医疗质量评价的核心依据。

根据《病历书写规范》（WS/T462-2019），病历管理需遵循“以病为本、以患者为中心”的原则，确保医疗过程的完整性、准确性与连续性。病历管理的重要性体现在：一是保障医疗行为的合法性与规范性，二是为医疗决策提供科学依据，三是为医疗纠纷的处理提供证据支撑。病历管理的信息化建设是现代医疗发展的必然趋势，有助于提升管理效率与数据共享能力。

病历管理的规范化水平直接影响医疗质量与患者安全，是医院管理的核心内容之一。病历管理的科学性与系统性决定了医院的管理水平，是医院实现可持续发展的重要保障。病历管理的信息化与智能化是未来医疗发展的方向，将推动医疗模式向精准化、智能化迈进。

1.2病历管理的法律法规与标准

我国病历管理主要依据《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《医疗事故处理条例》等法律法规。《病历书写规范》（WS/T462-2019）是病历管理的强制性标准，明确了病历书写的基本要求与格式。

《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第73号）对病历管理的组织、流程、责任分工等