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2026年社区老年人健康管理实施方案

以“预防为主、全程覆盖、精准服务、共建共享”为核心原则，聚焦60岁及以上常住老年人群体的健康需求，通过整合社区卫生服务机构、居委会、社会组织、家庭等多方资源，构建“预防-诊疗-康复-照护”全周期健康管理体系，切实提升老年人健康水平与生活质量。具体实施方案如下：

一、管理机制构建：多方协同的组织保障体系

建立“1+3+N”协同管理机制，即1个社区健康管理领导小组统筹全局，3类主体（社区卫生服务中心、居委会、家庭医生团队）分工落实，N个社会力量（志愿者团队、养老机构、医疗机构）补充支持，形成权责清晰、运转高效的执行网络。

社区健康管理领导小组由街道分管领导任组长，成员包括社区卫生服务中心主任、居委会主任、家庭医生团队代表、老年协会负责人等，每月召开联席会议，负责制定年度服务计划、协调资源配置、监督服务质量。领导小组下设办公室（设在社区卫生服务中心），承担日常数据汇总、需求调研、问题督办等工作，确保政策落地“最后一公里”畅通。

社区卫生服务中心作为专业支撑主体，负责建立并动态更新老年人电子健康档案（涵盖基础信息、既往病史、用药记录、体检数据等），对接区疾控中心、三甲医院的专科资源，提供基本医疗、慢性病管理、康复护理等服务；居委会作为需求对接主体，通过入户走访、老年活动中心问卷调查、微信群征集等方式，每季度开展一次老年人健康需求调研，重点关注独居、失