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2026年院感考核评价实施方案

为全面提升医院感染（以下简称“院感”）管理质量，有效预防和控制医院感染发生，保障患者、医务人员及其他人员的健康安全，根据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染预防与控制标准操作规程（2023年版）》等相关法规与行业标准，结合本院实际工作情况，制定本实施方案。本方案适用于全院各临床科室、医技科室、门急诊部门及后勤保障部门（含外包服务单位）的院感管理考核评价工作。

一、考核目标与基本原则

（一）考核目标

通过系统化、标准化的考核评价机制，推动院感管理从“被动合规”向“主动防控”转变，重点实现以下目标：一是强化院感核心制度落实，确保手卫生、消毒灭菌、无菌操作等关键环节规范执行；二是提升重点部门（如手术室、ICU、血液透析室等）的感染防控能力，降低医院感染暴发风险；三是完善院感监测与改进体系，通过数据驱动持续优化管理流程；四是培育全员参与的院感安全文化，形成“人人都是防控责任人”的工作氛围。

（二）基本原则

1.科学性：考核指标紧扣国家规范与行业指南，结合本院近三年院感监测数据及风险点动态调整，确保指标覆盖全面、权重设置合理。

2.操作性：考核方法兼顾现场核查与数据追溯，量化评分标准具体可执行（如手卫生依从性需达到95%以上，每降低1%扣1分），避免主观评价。

3.闭环性：考核结果与整改要求直接关联，建立“