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2025年患者护理与康复指导手册

第1章患者入院与初步评估

1.1入院流程与准备

患者入院前需完成初步评估与病情登记，确保患者信息准确无误。根据《医院护理工作制度》要求，入院流程应包括患者入院登记、病史采集、初步体格检查、医嘱下达及护理计划制定等步骤。入院登记需填写《患者入院登记表》，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床位号、入院时间、入院原因等基本信息。

病史采集应采用结构化问诊法，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、用药史等，确保信息完整。初步体格检查应包括体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态、皮肤、口腔、泌尿系统、呼吸系统等基本体征的测量与观察。医嘱下达需根据患者病情及诊疗计划，明确药物名称、剂量、用法、给药时间及注意事项。

护理计划制定应结合患者入院后的病情变化，制定个性化护理目标与干预措施，包括生活护理、病情监测、康复指导等。入院前需完成患者安全评估，包括患者意识状态、自理能力、心理状态、社会支持系统等，确保患者安全。入院后需安排患者入院环境，包括病房布置、设备准备、家属接待、患者心理疏导等，为后续治疗和康复奠定基础。

1.2初步评估方法

初步评估应采用多学科协作模式，由护士、医生、康复师、社工等共同参与，确保评估全面性。评估内容包括患者一般情况评估（如意识状态、生命体征）、功能状态评估（如活动能力、认知功能）、心理状态评估（如焦虑