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病历书写规范与临床诊断手册

第1章病历书写规范

1.1病历基本要求

病历是临床诊疗活动的客观记录，是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。根据《医院病历书写规范》（GB/T13547-2019），病历应真实、完整、及时、规范、准确，体现患者病情、诊疗过程及医患沟通情况。病历书写应遵循“以患者为中心”的原则，内容应真实反映诊疗过程，避免主观臆断或遗漏关键信息。

病历书写应使用中文，书写规范，字迹清晰，不得使用简化字或异体字。病历应由具有执业资格的医务人员根据诊疗活动真实、客观地记录，不得伪造、篡改或涂改。病历书写应使用统一的病历模板和格式，确保内容结构清晰、层次分明。

病历应由患者或其法定代理人签字确认，特殊情况（如患者无法签字）应由其法定代理人或医疗机构负责人签字。病历书写应使用病历书写工具（如笔、纸等），保持整洁，避免交叉感染。病历书写应由具有执业资格的医务人员在诊疗过程中及时、准确、完整地记录，不得事后补写。

1.2病历书写格式与内容

病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、手术及麻醉情况、出院或转科记录、病程记录、病历交接等部分。患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、住院号、病案号、入院时间、出院时间、诊断日期等。

主诉应简明扼要，包括主要症状、持续时间、部位、性质、程度、伴随症状等