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包皮环切手术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________联系电话：________

尊敬的患者及家属：

为了让您充分了解包皮环切手术的相关信息，保障您的知情权利与医疗安全，我们将通过以下内容向您详细说明手术的必要性、风险、替代方案及注意事项。请您仔细阅读并理解后，再决定是否签署本同意书。

一、患者病情评估与手术指征

根据您的病史、体格检查及辅助检查结果（包括但不限于血常规、凝血功能、感染筛查等），目前诊断为：________（如包茎/包皮过长合并反复感染/包皮口狭窄/包皮嵌顿等）。

包茎指包皮口狭