工伤赔偿仲裁起诉状.docxVIP

工伤赔偿仲裁起诉状

申请人信息：

姓名：________（以下简称“申请人”）

性别：________

年龄：________

身份证号码：___________

住址：_____________________________

联系电话：______________

被申请人信息：

单位名称：________________（以下简称“被申请人”）

住所地：________________________

法定代表人/负责人：_____________

联系电话：______________

一、案由

工伤赔偿纠纷。

二、仲裁请求

=1\*GB4㈠请求裁决被申请人支付申请人工伤医疗费共计人民币______元；

=2\*GB4㈡请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资共计人民币______元（自______年______月______日至______年______月______日，按月工资______元计算）；

=3\*GB4㈢请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金共计人民币______元（根据伤残等级______级，按______个月本人工资计算）；

=4\*GB4㈣请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金共计人民币______元（根据当地工伤保险规定计算）；

=5\*GB4㈤请求裁决被申请人支付申请