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2026年手术安全管理工作方案

为全面落实《医疗质量管理办法》《中国手术安全管理规范（2025版）》及国家卫生健康委关于手术安全的相关要求，持续提升医院手术安全管理水平，降低围手术期不良事件发生率，保障患者医疗安全，结合医院实际，制定本。

一、总体目标

1.核心质量指标达标：围手术期死亡率控制在0.05%以下；手术不良事件发生率较2025年下降10%；清洁手术部位感染率≤1.5%、清洁-污染手术≤3.0%、污染手术≤5.0%（符合国家医院感染监测网CNIS2024版标准）；手术分级管理执行率、术前评估完成率、术中“TimeOut”核对执行率、高风险手术多学科会诊（MDT）参与率均达100%。

2.管理体系闭环运行：建立“医院-科室-个人”三级手术安全质控网络，实现组织架构健全、流程规范清晰、信息化支撑到位、考核奖惩分明的全周期管理。

3.人员能力全面提升：全院手术相关人员手术安全知识考核合格率≥95%，应急演练参与率100%，操作技能考核合格率100%，手术安全责任意识与风险防控能力显著增强。

二、组织管理体系

（一）医院手术安全管理委员会

由院长任主任委员，分管医疗、护理、感控的副院长任副主任委员，成员涵盖医务科、护理部、感控科、麻醉科、手术麻醉科护士长、各手术科室主任及检验科、药剂科、设备科负责人。核心职责包括：

1.每季度召开1次专题会议，分析手术安全质量数据、不