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玻尿酸注射填充治疗知情同意书

一、治疗基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

医师姓名：__________执业证书编号：__________职称：__________

二、治疗项目概述

本治疗采用医用交联透明质酸钠凝胶（以下简称“玻尿酸”）作为软组织填充材料，通过注射方式将其植入皮肤真皮层或皮下组织，以达到改善面部轮廓（如鼻背、颏部、颞部）、填充凹陷（如泪沟、苹果肌、法令纹）或纠正静态皱纹（如眉间纹、口角纹）的目的。

玻尿酸是人体皮肤固有成分之一（天然透明质酸）的