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2026年社区卫生服务中心慢病随访工作计划

为深入贯彻落实“健康中国2030”规划纲要中关于慢性病综合防控的核心要求，切实提升社区居民慢性病健康管理水平，降低因慢病引发的并发症风险与疾病负担，结合本中心2023-2025年慢病管理工作经验及辖区居民健康需求调研结果，现制定2026年社区卫生服务中心慢性病随访工作计划如下：

一、工作背景与目标定位

本辖区常住人口约8.2万，其中60岁以上老年人占比23.6%，高血压、糖尿病、冠心病及脑卒中后遗症为主要慢病类型。2025年基线数据显示，高血压规范管理率78.9%、血糖控制达标率65.2%，部分重点人群（如独居老人、流动人口）存在随访不及时、干预效果波动等问题。

2026年核心目标为：以“精准化、全程化、个性化”为导向，将高血压规范管理率提升至85%以上，糖尿病规范管理率提升至82%以上；重点人群（65岁以上、合并3种及以上慢病者）年度随访覆盖率100%，血压、血糖控制达标率分别提高5个百分点；力争降低30%的非计划性急诊就诊率（因慢病急性发作导致），切实提升居民慢病自我管理能力与生活质量。

二、重点工作内容与实施路径

（一）精准化人群分类与随访计划制定

1.动态更新慢病档案：依托居民电子健康档案系统，1-2月完成辖区慢病患者全面筛查与档案复核。重点核对患者基础信息（年龄、联系方式、居住地址）、疾病史（确诊