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2026版家庭医生签约服务约定书（含上门医疗服务质量保证）

甲方（服务提供方）：[社区卫生服务中心/乡镇卫生院名称]或其指定的家庭医生团队

乙方（服务接受方）：主要签约人：[姓名]，身份证号：[号码]，住址：[地址]，联系电话：[电话号码]

家庭成员：[姓名]，身份证号：[号码]

家庭成员：[姓名]，身份证号：[号码]

（注：可根据实际情况增减家庭成员信息）

鉴于甲方依法设立并拥有开展家庭医生签约服务的资质，乙方希望获得家庭医生连续、综合的健康管理服务，双方根据国家及地方相关法律法规、政策文件，经平等协商，自愿达成如下约定：

第一条签约服务依据

本约定书依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《国家基本公共卫生服务项目规范（2021年版）》、《家庭医生签约服务规范（2021年版）》及[省/市名称]相关配套政策执行。

第二条服务内容与形式

甲方向乙方提供以下家庭医生签约服务：

（一）基本公共卫生服务：包括国家规定的居民健康档案管理、健康教育、预防接种咨询、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理等。

（二）基本医疗服务：在社区卫生服务中心/乡镇卫生院诊疗范围内，提供常见病、多发病的初步诊疗、用药指导、康复指导、健康评估等服务；提